改良切口联合自体组织修复在腮腺手术中的应用

钟外生 谭浩蕾 陈杰 黄文孝 包荣华 张海林 谭平清

腮腺是涎腺肿瘤发病率最高的，其中80%为良性[1]。 腮腺肿瘤主要治疗方法是手术切除。经典的腮腺手术切口多采用“S”形切口，不仅面颈部疤痕明显，而且术后不可避免地造成术区凹陷，影响面容美观(图 1)。为了使手术疤痕隐蔽和改善术区的凹陷畸形。首先，本研究对S形切口进行改良，将切口设计在耳前切口、耳后发际线，形似大写字母“N”。而对于腮腺肿瘤较小、年轻的患者，我们采取耳前和耳后的“V”形切口。通过对手术切口的改良，使手术疤痕更隐蔽。腮腺肿瘤切除后一期行胸锁乳突肌瓣或游离自体脂肪填充术腔，明显的改善术区的凹陷畸形，同时可降低味觉出汗综合的发生，现报道如下。

1 资料与方法

2010-01～2016-01湖南省肿瘤医院头颈外科共收治腮腺肿瘤1 140 例，65 例患者同时接受了腮腺切除和组织瓣填充术腔，其中39 例行胸锁乳突肌瓣填充术腔，26 例行游离自体脂肪填充术腔。患者年龄16～75 岁，平均年龄51 岁。 男性38 例，女性27 例。来源于腮腺浅叶肿瘤48 例，腮腺深叶肿瘤17 例。病理类型：多形性腺瘤30 例，腺淋巴瘤25 例，肌上皮瘤3 例，基底细胞腺瘤2 例，腺泡细胞癌1 例，粘液表皮样癌4 例。所有患者既往无腮腺手术或放射治疗的病史。腮腺部分切除28 例，腮腺浅叶切除19 例，腮腺全切18 例。 4 例术中快速病理报告为粘液表皮样癌，同期行II-III区淋巴结清扫术。

1.2 手术方式

1.2.1 手术切口设计 对S形切口进行改良，即切口起点为耳轮脚根部，不超过颧弓水平，沿耳屏缘内侧的向下延伸至耳垂，绕过耳垂至乳突尖，再向下沿耳后发际线内倾斜向下延长约5～8 cm(改良的手术切口形似大写字母“N”，图 2E)，其中44 例采用“N”形手术切口。 对腮腺肿瘤直径<3 cm、 年轻的患者21 例患者，将手术切口设计成“V”形，即切口起点同上，绕过耳垂后，沿耳后沟走行(图 3C)。

图 1 传统腮腺切除术后瘢痕及术区凹陷

Fig 1 Scar and depression in the operative area after traditional surgery

A：肿瘤位于腮腺深叶; B：肿瘤切除术后外观； C：设计胸锁乳突肌瓣； D：将设计好的胸锁乳突肌瓣旋转覆盖面神经主干及其分支； E：缝合后术区外形饱满； F：术后10 个月腮腺区外形饱满

图 2 病例1：手术步骤和术后情况

A: Tumor in the deep location of the parotid gland; B: After tumor removal; C: Prepare of sternocleidomostoid muscle flap; D: Cover of the would bed with the muscle flap; E: After closure of the incision; F: 10 months after operation

Fig 2 Operation procedure and postoperative situation of case 1

1.2.2 胸锁乳突肌肌瓣的制备 以乳突端为蒂设计胸锁乳突肌瓣。在胸锁乳突肌上1/3～1/2处切断肌肉内侧半，肌瓣长度为5～8 cm不等，同时保证了剩余的胸锁乳突肌的连续性，不影响其正常功能(图 2C)。将肌瓣转位成扇形覆盖在面神经总干及分支处(图 2D)，用4-0的可吸引线与咬肌筋膜间断缝合，填充腮腺术腔，缝合后的肌瓣无张力。

1.2.3 游离自体脂肪的制备 沿脐周做一长约3.5 cm的弧形切口，切取一块完整的脂肪块，大小约4 cm×3 cm×2.5 cm～6 cm×5.5 cm×4 cm，考虑术后脂肪有萎缩效应[2]，切取的脂肪块体积略大于腮腺术区缺损容积的20%。生理盐水冲洗脂肪块表面的血凝块及碎片后，将脂肪块填充于术腔，与咬肌筋膜固定。由于切口设计在脐周，手术疤痕不明显(图 3D)。游离脂肪移植是非血管化移植，术中应严格遵守无菌原则，以免出现脂肪液化、坏死。腹部取游离脂肪的时间8～17 min，平均10 min，无明显地增加手术时间。

1.3 术后观察和随访

术后随访时间为24～96 月，平均随访时间42 月。复诊时与患者健侧对比，评估术区是否有凹陷畸形、耳垂麻木感、涎瘘、味觉出汗综合征的发生。采用改良手术切口联合胸锁乳突肌瓣或游离自体脂肪一期填充腮腺术腔的患者，手术瘢痕更隐蔽，术区外形饱满，双侧颜面部形态对称性好，颈部外形及功能无异常。 3 例术后出现涎瘘，经加压包扎和口服阿托品片处理后痊愈。 4 例患者出现味觉出汗综合征的症状，均发生在采用胸锁乳突肌瓣填充术腔。 2 例出现伤口积液，经换药处理后愈合。 6 例患者出现口角歪斜、闭眼不全等暂时性面瘫的症状，术后3 月后完全恢复。 2 例出现永久性下颌缘支损伤。4例腮腺恶性肿瘤的患者，常规病理结果淋巴结未见癌转移，术后未行放疗，随访均超过3 年，均未见复发。

病例1(图 2)：男性患者，腮腺深叶肿物，大小约4 cm×3 cm。设计“N”形切口行腮腺全切+胸锁乳突肌瓣填充术腔。术后病理结果示：混合瘤。

病例2(图 3)：年轻女性患者，腮腺浅叶肿物，大小约约3 cm×2.5 cm，质中，边界清。“V”形切口行腮腺全切除+游离自体脂肪填充术腔。因肿瘤与下颌缘支粘连，切除下颌缘支。脐旁做切口取自体脂肪。术后病理结果示：腺泡细胞癌。

A：腮腺肿瘤切除术后； B：游离自体脂肪填充术腔； C：术后1 年，脐旁切口不明显; D：术后1 年，V形切口瘢痕隐蔽

图 3 病例2：手术步骤和术后情况

A: After tumor removal; B: Cover of the wound bed with autogenous fat; C: The incision is not obvious 1 year after operation; D: The incision is not obvious 1 year after operation

Fig 3 Operation procedure and postoperative situation of case 2

3 讨 论

腮腺肿瘤的治疗，主要以手术为主，多采用经典的“S”形切口，因此在耳前和颌下区遗留下明显的疤痕，影响美观[3]。随着生活水平的提高，缩短手术切口或使手术切口隐蔽，越来越受到人们的关注。我们对“S”形切口进行改良，将切口设计成“N”或“V”形，切口位于耳屏前缘皱折处、耳后及发际线内，使整个切口隐蔽，满足了人们对美的追求。

腮腺切除范围，包括腮腺部分切除、腮腺浅叶切除和腮腺全切除，不管是哪种手术方式，术区不可避免出现不同程度的凹陷畸形[4]。目前临床上常用的填充腮腺术区组织瓣包括颞筋膜瓣、二腹肌瓣、颈阔肌瓣、自体脂肪等[5-6]组织来填充术腔缺损。由于腮腺手术切口已经显露了胸锁乳突肌前内侧缘和及乳突部，制取胸锁乳突肌瓣不需要额外增加手术切口[7]，且肌瓣邻近术腔，转移起来简单方便易行。胸锁乳突肌是多源节段性的供血，其上、中、下段分别来自枕动脉、甲状腺上动脉及颈横动脉的供血，该肌由副神经支配。保留肌瓣乳突端2～3 cm，就能保留枕动脉的胸锁乳突肌支的供血，从而保证肌瓣的血运[4]。术中注意副神经穿过胸锁乳突肌的位置及肌肉中走行，避免分离过深而损伤，从而引起功能障碍。本研究中胸锁乳突肌肌瓣主要用于男性患者，因为男性胸锁乳突肌发达，转移胸锁乳突肌肌瓣完全可以填充腮腺术腔。我们在设计的胸锁乳肌肌瓣略大于腮腺切除的体积，不仅能有效地填充术腔，起到消灭死腔作用，而且还可促进创面的愈合，由于转移的肌瓣失去副神经支配，会发生一定的萎缩，待肌肉萎缩后，正好达到双侧颜面部对称。本研究中39 例行胸锁乳突肌肌瓣填充术腔，术后腮腺区外形良好(图 2F)，颈部的运动功能不受影响。

女性相较于男性来说，前者的胸锁乳突肌较薄，其转移肌瓣较小，无法有效的填充术腔，本研究中脂肪移植主要用于女性患者。由于游离自体脂肪块无血运，为了提高自体脂肪移植成功率，应注意以下几点：①脂肪移植术后存在出现液化、吸收的现象，所以切取的自体脂肪块体积大于腮腺术区缺损容积的20%[8]； ②自体脂肪采取整块切取，切取下来的自体脂肪用生理盐水冲洗其表面残存的血凝块及碎片，术中严格做到无菌； ③腮腺切口分离皮瓣过程中保留真皮下血管网，为植入组织提供较为良好的血供环境，可减轻脂肪的液化程度； ④术腔放置胶管充分引流，术后使用抗生素，预防术腔感染。本研究中26 例取腹部游离脂肪块填充术腔，无一例出现脂肪坏死，术后外形饱满(图 3D)。本研究将取自体脂肪的切口设计在脐周，术后疤痕隐蔽，供区取得了良好美容效果(图 3C)。

味觉出汗综合征又称耳颞综合征，是腮腺肿瘤切除术后常见的并发症之一，多发生于腮腺手术后3 个月[9]。其发生机制[10]是腮腺的副交感神经纤维与皮肤血管、汗腺的交感神经纤维发生错向交叉再生联合，致使味觉受到刺激，副交感神经兴奋，手术区域皮肤出现潮红、皮温升高、出汗的现象[11]。虽然大多数患者的症状较轻，但给患者带来极大的身体和心理压力。一旦出现味觉出汗综合征的症状，目前多采用放疗、局部注射肉毒素等[12]治疗方式，不仅对身体创伤大，并且疗效不确切。因此，预防味觉出汗综合征关键是在于腮腺手术中的处理。文献报道，通过术腔颞肌筋膜瓣、放置生物材料、转移腮腺筋膜、邻近肌瓣填塞等[13-14]，在腮腺床与皮瓣之间起到屏障作用，阻止腮腺分泌的神经纤维与皮肤汗腺之间的神经纤维错位吻合生长，从而达到降低味觉出汗综合征的发生。本研究中例胸锁乳突肌瓣或游离自体脂肪填充腮腺创面，4 例患者诉进食时出现术区皮肤出汗的症状，味觉出汗综合征发生率6.2%(4/65)，明显低于文献报道[15]。与我院同期82 例腮腺肿瘤切除同时行人工材料(口腔修复膜)覆盖创面相比，其味觉出汗综合征发生率6.1%(5/82)，两者无明显的差异。

对于腮腺恶性肿瘤行腮腺切除，是否适合行游离脂肪移植，存在争议[6]。反对者认为，术腔填充脂肪后，不利于早期发现复发病灶。本文中5 例腮腺恶性肿瘤，均行自体脂肪移植，术后每隔6 个月行MRI复查，MRI T1增强抑脂成像，可以很好的区别是移植的脂肪，还是肿瘤复发灶，5 例患者随访超过3 年，均未见复发。

综合所述，改良的腮腺手术切口联合胸锁乳突肌瓣或游离自体脂肪一期填充术腔，不仅手术疤痕隐蔽，而且改善术区的凹陷畸形，获得良好的美容效果，同时对预防味觉出汗综合征有显著的效果，值得在临床中推广。