新型冠状病毒肺炎疫情期口腔医院护理管理规范(五)——喷溅治疗的护理配合与防护

韩冰 胡文华 轩昆 赵雯 沈蕾 李子涵 李刚 孔亮 刘蕊 张铭

新型冠状病毒形势严峻，患者是主要的传染源，无症状感染者也可能成为传染源，且人群普遍具有易感性，传播途径包括飞沫传播、接触传播，气溶胶传播与粪口传播等尚待明确[1]口腔诊疗具有其特殊性，医护人员与患者面对面近距离接触，口腔喷溅治疗操作时使用气枪、高速旋转设备、超声设备可使患者口腔内分泌物、血液等四处飞溅同时产生大量可能含有菌斑、牙石碎片、牙科材料、血液、唾液、未消毒的牙科用水的飞沫与气溶胶，大喷溅颗粒可沉降到地面或物体表面上，小的液滴可以在空气中长时间运动悬浮并扩散，极易发生交叉感染[2]。现根据中华口腔医学会发布的《关于新型冠状病毒肺炎疫情期间口腔门诊诊疗工作防控的建议》[3]，同时参考国内外口腔诊疗感控护理相关文献与临床经验，制定口腔喷溅治疗护理流程。

1 诊室设置

喷溅治疗应在独立诊室内开展，建议喷溅诊室设置远离其他诊疗区，且位于具有良好通风的诊疗区远端位置。区域划分明确，布局流程合理，设立缓冲区、洁净区、污染区(图 1)。有独立的空气净化和空调系统，有固定的空气消毒机，不影响诊疗可以实现人机共用。与治疗无关的物品全部移出或入柜，保持物表整洁光滑，便于消毒处理。有独立的空气净化和空调系统。诊疗操作使时诊室应保持空气流通，可开窗或使用空气净化装置。

图 1 治疗区与缓冲区

2 诊前准备

2.1 患者准备

医院设置预检分诊处，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修订版)》对患者进行体温检测和询问流行病学史，并根据《关于新型冠状病毒肺炎疫情期间口腔门诊诊疗工作防控的建议》对患者分流处理，对于确需开展喷溅治疗的患者，开展治疗前再次筛查患者体温、症状及流行病学史，详细记录医、护、患信息及诊疗时间与治疗项目以便追溯。在牙科治疗前，应该提倡让患者刷牙漱口，清洁口腔，做好诊前准备。患者穿戴一次性圆帽、口罩、鞋套后进入诊室。

2.2 医护人员准备

医护人员应穿戴工作服、一次性医用圆帽、一次性医用防护口罩、护目镜/面罩、一次性隔离衣/防护服、双层医用一次性橡胶手套、一次性鞋套(图 2)。医护人员应做好手卫生，熟练掌握各类防护用品穿戴方法，佩戴防护口罩后进行密合性测试，于缓冲区内穿戴好所有防护用品后进入诊室[4]。如遇破损或潮湿应及时更换。

图 2 医护人员防护

2.3 用物与环境准备

诊室应保持空气流通，在治疗过程可能污染到的设备部位粘贴一次性避污膜，将治疗全部用物准备齐全，避免治疗过程中因再次拿取用物而造成污染，诊室内配备对讲通讯设备，出现突发情况及时与外界沟通。禁止穿戴隔离衣防护服离开诊疗区(图 3)。

图 3 用物准备

3 术中配合

3.1 使用漱口水

有研究表明聚维酮碘含漱液可抑制SARS-CoV 和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndromecoronavirus，MERS-CoV)的活性[5-6]，治疗前后使用聚维酮碘(1%)、西吡氯铵(0.05%～0.10%)漱口水等含漱，可有效降低口腔操作产生的飞沫、气溶胶中的微生物数量[7]。术中在口内使用水枪缓慢冲洗及时吸唾协助患者保持口内清洁舒适，尽量避免患者起身漱口以减少飞沫喷溅。

3.2 四手操作

口腔诊疗中四手操作可以提高医疗质量和工作效率，有利于感染控制[8]。医生只需对患者进行治疗操作，手勿污染其他物品。护士进行吸唾操作，降低患者起身吐水次数。若需使用高速手机或超声器械，推荐使用强吸引器操作，可减少操作过程中93%的飞沫和气溶胶[9]，有利于防控新冠状病毒的传播。但应注意使用吸引器时，嘱患者勿闭唇含住吸头以免产生回吸造成交叉感染[10]；协助医生进行隔湿，减少唾液污染；护士合理地放置和传递器械，若需使用注射器，应尽量使用带螺口的注射器，检查注射针头是否通畅，使用时缓慢下压，防止液体迅速喷出产生飞沫，降低针头等锐器刺伤的发生率。

3.3 橡皮障的使用

进行牙体治疗时，操作中建议尽可能使用橡皮障隔离技术。橡皮障的使用不仅可以防止对口腔黏膜及其他组织的创伤和继发出血，而且可以有效减少操作区域的飞沫和气溶胶中的微生物。橡皮障配合强力吸引器，不仅可以有效地降低患者口周近距离的菌落，而且对于降低远距离的空气中的菌落同样有作用[11]。上橡皮障后，可防止误吞、保护软组织、提供干燥清晰的术野，避免根管污染，减少了起身漱口的次数和减少了药液对口腔黏膜的刺激，提升患者舒适度，节省治疗时间，提升治疗成功率，降低交叉感染风险。

4 术后处置

4.1 人员处置

4.1.1 患者处置 治疗结束后嘱患者佩戴好口罩，使用速干手消毒液进行手卫生消毒。交代术后注意事项，必要时预约复诊时间。宣教疫情期间个人防护方法，指导正确洗手与佩戴口罩方式。避免患者将污染物带出诊室。拔牙后伤口的止血纱布，通常在患者离开前由医生取出，如需要咬止血纱布离开诊室，则嘱咐患者不可乱吐乱扔，应该用纸巾或塑料袋包裹止血纱布放置于垃圾筒内，避免对社区造成污染。

4.1.2 医护人员处置 在诊室内按标准流程脱下一次性防护服或隔离衣扔至医疗垃圾桶内。在诊疗室外摘除一次性医用圆帽，内层手套，摘除口罩时屏息闭眼双手取下系带，全程避免碰触口罩外侧面，进行手卫生消毒。

4.2 用物处理

一次性用物一人一用一更换，重复使用的护目镜、防护面罩使用后，先使用消毒湿巾或75%醇清洁消毒，使消毒液作用5～10 min后，冲洗干净，干燥后备用；有条件的可由消毒供应中心集中清洗、热力消毒、独立包装并分发科室使用。器械处理严格执行《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》(WS 506-2016)，使用消毒湿巾或75%乙醇清洁消毒后送消毒中心记者消毒灭菌处理。

4.3 诊室处理

依据国家卫健委颁发的《新型冠状病毒感染的肺炎控制方案(第三版)》中对于诊室消毒的规定，分别对喷溅治疗室诊间消毒物表、地面、椅位管路、空气采取不同的消毒措施，一人一用一消毒[12]，口腔医疗设备使用75%乙醇或1 000 mg/l含氯消毒液擦拭消毒。对地面、治疗台等每日8:00、12:00、17:00使用过氧乙酸或1 000 mg/L含氯消毒液喷洒，同时开启紫外线灯照射，密闭消毒30 min后开窗通风。

5 医疗废弃物管理

医疗垃圾应做到日产日清，医护人员所用防护用品(医用口罩、帽子等)均须按医疗废物处理，喷溅治疗室治疗的每名患者在结束后尽快将医疗废弃物运送至指定地点，并使用1 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒医疗垃圾放置处。

6 实施效果

喷溅治疗开展后20 d内共接诊患者37 例，电话回访治疗后患者满意度100%，术后回访率为100%，回访患者中，所有患者均无发烧现象，治疗后部分患者症状未完全缓解，嘱患者继续遵医嘱口服药物止疼抗炎治疗并建议通过APP网络平台与医生随时进行沟通。

7 结 论

此次新型冠状病毒肺炎引起全社会的高度关注，是我国医疗卫生制度和人民健康保障机制的又一重大考验[12]。由于口腔专科门诊诊疗情况特殊，医患面部长时间超近距离接触，高速涡轮手机及口腔洁治器等专科设备在工作时产生大量水雾飞沫及气溶胶,现有常规防护措施不能有效防止病毒传播，所以更应做好防护措施。由于口腔医学专业分科细，各项治疗操作步骤复杂，只有在医护密切配合下才能达到最佳的治疗效果[13]。故本研究从术前准备，术中配合和术后处置三大方面制定了一套新型冠状病毒肺炎疫情期口腔喷溅治疗的护理配合流程；为疫情期开展口腔诊疗的机构提喷溅治疗护理操作参考。