新型冠状病毒肺炎疫情期口腔医院防护标准(十三)——口腔颌面外科病房流程管理

马婕 陆金标 郭俊 刘志娥 雍琪 栗茜 侯锐 孔亮 刘蕊 沈蕾 田磊 张铭

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)具有传播范围广、传染性强、传播速度快、控制难度大等特点，其主要传播途径是飞沫和接触传播，也可能通过粪-口和气溶胶途径进行传播[1]。由于口腔颌面外科临床工作的特殊性，在疫情期间，仍需要承担急诊伤病员的治疗工作，包括颌面部外伤、颌骨骨折和颌面部间隙感染等急重症患者都需要及时收入到口腔颌面外科病房，尽快进行手术治疗。但是病房的诊疗工作与门诊有明显不同，参与诊疗的医护人员数量更多、治疗过程更为复杂、与患者密切接触时间更长。因此，如何有效防控新型冠状病毒感染，达到有序、高效、安全的诊疗，是疫情期间进行口腔颌面外科病房诊疗工作的首要问题。为此我们依据国家相关防控要求，结合口腔颌面外科病房诊疗特点，与感控专家和医院管理部门共同制定了口腔颌面外科病房诊疗管理标准，从患者入院、围手术期管理、手术与麻醉、病房环境管理几方面对此进行阐述，以供相关单位参考借鉴。

1 入院患者管理

在患者入院时进行全方位的管控以尽可能切断感染源头是预防感控的关键工作。我们通过院官方公众号、网上问诊平台、电话通知、院内电子屏等多种途径告知疫情期间口腔颌面外科收治患者的原则，主要包括。

1.1 收治病种

口腔颌面部创伤(软组织挫裂伤、颌面部骨折)、口腔颌面部间隙感染、严重的颌骨骨髓炎及急需手术的颌面部肿瘤(如恶性程度较高、生长速度快、或存在复发转移)，以及其他需要及时手术治疗的疾病。

1.2 入院标准

①患者近期无异常发热、咳嗽等症状；②须在陕西省内连续居住15 d以上，无湖北旅居史和接触史，无确诊或疑似患者接触史；③西安市患者和陪人须登记西安市个人电子识别码，且显示为绿色，或持有村委会、社区开具的健康证明；④ 患者就诊时需要提前在网上进行预约；⑤患者及陪护人员均需提供胸部CT检查阴性报告。

1.3 预检筛查

疫情期间所有入院患者均需按“疑似病例”的防护标准进行预检筛查。根据患者入院方式的不同制定不同预检筛查方式，分别为预约患者入院预检和急诊患者入院预检，详见预检流程图(图 1)。

图 1 预检筛查流程图

2 病房防控管理

2.1 病房工作人员与防护物资管理

新冠肺炎防疫期间，住院部以弹性上班为原则，在保证有序、高效救治患者的同时，减少人员聚集。由体温正常，本人及家人无疫区人员接触史、疫区停留史，西安市个人识别码为绿色且可步行、骑车或私家车来科室上班的医护人员组成防控时期工作团队，还包括其他辅助科室人员，如住院处、病理科、药房、医保办、收费处、检验科、放射科等。对所有工作人员按照三级检诊的要求进行分组，交替上岗；上岗前通过网络进行新冠肺炎防控相关知识的培训及考核，考核合格方可进行岗位安排。

加强病房防护物资管理(具体参考本专题系列文章新型冠状病毒肺炎疫情期口腔医院防护标准(三)—防护物资配备[2])，清点符合防护要求的防护用具，包括口罩、帽子、隔离衣、防护服、手套、护目镜、防护面罩等，统一管理，合理使用，物资管理人员随时了解病房库存并及时申请补领。所有工作人员按照规定流程领取物资，穿戴防护用品，开展相应工作。分级防护物资及诊疗物资由院物资管理部门按需定时补给。口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣等防护用品按要求更换或清洁消毒。工作人员的防护可参考本专题系列文章新型冠状病毒肺炎疫情期口腔医院防护标准(一)—工作人员防护[3]。

2.2 住院患者及陪护人员的防控管理

新冠肺炎疫情期间，口腔颌面外科病房实行封闭式管理，设置区域隔离。在院患者为单人单间收治，住院期间需戴口罩，测量体温，2 次/d；非必要情况下活动范围不超出病房。患者在院期间禁止亲友探视[4]。

需要陪护的患者需由医生根据患者自理能力及病情开具陪护人员医嘱，并由护士发放陪护人员证。陪护人员来院时必须严格进行疫情筛查及签署承诺书，且固定1人，中途不得轮换。陪护人员必须遵守相关管理制度：①携带身份证留守病房内，不得在病房公共区域随意进出，每天监测2次体温。②统一在院内订餐，避免外出用餐。③在院期间如出现咳嗽、胸闷、发热等不适，应立即报告医护人员。

2.3 病房环境防控管理

区域划分：将住院病房严格划分为 “三区、两道、两缓冲”(图 2)。三区为：清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括医务人员的值班室、更衣室、餐饮区、行政办公区等(蓝色)；半污染区包括有医务人员办公室、护士站、治疗室等(黄色)；污染区包括换药室、病室、污物间及污染楼梯或电梯(红色)。两道：患者通道为患者出、入院通道以及医务人员诊疗活动区；工作人员通道为清洁区域，限制患者进入。两缓冲：污染区与半污染区之间、半污染区与清洁区之间设立缓冲区(绿色)。缓冲区放置消毒防护用品，随时可以进行手消毒；放置专用医疗废弃物箱，医务人员脱去的污染防护服、隔离衣均放于此；放置专用密闭收纳盒，用于存放使用过的防护面罩及护目镜。

图 2 病区的区域划分(蓝色区域：清洁区； 黄色区域：半污染区； 红色区域：污染区)

Fig 2 Regional division of the ward

病房环境卫生消毒具体要求参见本专题系列文章新型冠状病毒肺炎疫情期口腔医院防护标准(二)——空间管理[5]。

3 围术期防控管理

3.1 术前患者管理

①患者进入病房后直接进入护士指定的单人病室；②患者病史问询、查体、护理评估均在病室内完成；③修订术前宣教内容，加入新冠肺炎预防相关知识，并制作成宣教手册发放给患者；并向患者、陪护人员宣教手卫生方法；④通知营养灶安排病员餐，将餐送至病房入口处，由门禁管理人员配送至每个病室；⑤术前检查血标本抽取后放入密闭箱由轨道物流输送至检验科；⑥预约患者入院后需医学观察3 d，无发热、咳嗽、乏力等症状方可安排手术。

3.2 术前准备

在疫情期间，医护人员仍必需坚持执行医疗核心制度，包括“首诊负责制度”、“三级查房制度”、“护士值班与交接班制度”、“疑难病例讨论制度”及重点查房等。术前，医生在病室内完成患者的病史采集、查体等，对患者的病情进行充分评估，并制定合适的治疗方案。手术应采取简化手术、解决主要临床问题、减少术后功能损害的原则，尽量避免过于复杂的手术方式，减少手术时间。对于重点病例、特殊复杂手术讨论，为避免大范围人员聚集，科室采用视频会议等方式进行，由科室主任主持，并制定手术方案。制定完治疗方案后，需与患者及家属充分沟通，告知疫情阶段本次治疗的主要目的、手术相关并发症，还需向患者交代疫情阶段手术可有出现院内交叉感染的风险，并签署手术知情同意书。

手术室护士、麻醉医生的术前访视：手术室护士、麻醉医生术前访视时应按照临床二级防护措施进行防护后进入病室，评估患者并告知患者术前注意事项、签署相关的医疗文书等。

完善术前准备后可安排手术，预约入院患者，经过入院前筛查、观察期均未发现异常者，手术过程中医务人员需按照临床二级防护措施进行防护和管理。对于急诊入院患者，应依照我院口腔颌面外科急诊收治规定执行[6]，医护人员按三级防护操作。

3.3 麻醉管理

在患者入手术室前所需插管物品及药品准备齐全，所有物品遵从单向流动原则。麻醉医师戴护目镜或防护面罩，以防止气道分泌物和飞沫的污染。患者佩戴口罩入手术间后连接监护仪并再次评估核对患者信息。

3.3.1 气管插管

3.3.1.1 插管工具 尽量选择可视化插管工具，推荐可更换叶片的视频喉镜(采用一次性透明保护套保护镜柄和显示屏)、光棒和喉罩等。

3.3.1.2 插管过程 ①麻醉诱导前在麻醉面罩与呼吸回路之间加装呼吸滤器，同时麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器; ②麻醉诱导期间吸纯氧，注意采用调整氧流量等措施以避免环境污染; ③采用快速诱导技术，充分肌松，避免插管过程中患者出现呛咳，争取一次插管成功; ④如遇困难气道，应在首次气管插管失败后，置入喉罩，避免反复尝试气管插管带来的感染风险。

3.3.2 气管拔管 ①在苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳，可预防性给予利多卡因，小剂量阿片类药物，或术中持续输注右美托咪定等; ②术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道导致躁动和呛咳; ③拔管时机应选择在患者意识尚未恢复，但已恢复规律自主呼吸，符合拔管条件时进行；④拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器。

3.3.3 插管物品的处理 每例手术及急诊气管插管结束后，须严格按国家相关规定及时完成气管插管用具、相关设备和器械消毒，医疗污染区的处理及手术间清洁和消毒[6-7]。

因为口腔颌面外科手术的特殊性，经常会碰到困难气道的患者，对预计困难气道患者如果面罩或喉罩通气能够维持氧合，可在全身麻醉快诱导后尝试多工具(纤维支气管镜、可视喉镜、光棒、喉罩)协助气管插管；如果面罩或喉罩通气困难，则直接行环甲膜切开术或气管切开术，不建议清醒气管插管。

3.4 术中管理

手术操作及注意事项 手术按术前设计选择简单有效的术式，精简手术操作，以减轻手术创伤和缩短手术时间为总体原则[8]。术中操作过程中，应特别注意操作轻柔、避免针刺伤、锐器伤等职业暴露的发生。一旦发生暴露，受伤医护立即停止手术，除需常规的伤口处理、上报医务处、感染办外，还需行适当的隔离。

术中还需注意的是，相较于平时，疫情期间更多的个人防护装备会明显降低医护人员的视、听、触觉功能，影响手术和麻醉操作精准性和成功率，因此，除非是急诊手术患者，否则应尽量仔细排查患者的COVID-19感染风险，尽量不要采用三级防护水平进行医疗操作，以保证口腔颌面外科手术的质量。

3.5 术后管理

全麻手术患者术后返回病房ICU进行6～8 h的隔离监护，由于颌面部解剖特点，术后患者为确保气道通畅，需要吸痰，保持口内伤口清洁则需要进行口腔冲洗等有飞溅的护理操作，因此监护室护士采取二级防护(图 3)。原则上每日开展一台全麻手术以保证ICU一人一室，如特别紧急时，可错开手术时间。

图 3 病房ICU护士在工作时采取二级防护

术后密切观察患者生命体征及病情变化，对症给予消肿、抗炎、止血及支持治疗等。除专科情况外还要注意患者体温变化，对发热患者，除考虑是否由创伤或手术后并发症所致，还需与新冠肺炎鉴别。对于患者术后出现呼吸困难，血氧饱和度下降等，也应与颌面部肿胀等手术并发症相鉴别。

主管医生需每日查看所管患者，查房后通过缓冲区消毒，进入医生办公室书写相关医疗文书，完成临床工作后离开病房，保持通讯畅通；术后换药等治疗均在患者病室内完成，医生采用二级防护，换完药后将污物、器械等放置于污物箱，告知保洁员行病房的消毒处理等。

患者的心理建设：主管医生与患者建立通讯联系，确保患者第一时间可以联系到自己的医生；护士每日对患者进行心理状态评估，帮助患者解决问题，疏导不良情绪；责任护士指导患者在病房内进行开展相应的康复锻炼，对每位患者制定个性化的运动方案，督促其落实；出院前进行疾病与出院手续办理的相关宣教。整个围术期流程见图 4。

图 4 患者疫情期间住院流程图

3.6 术后回访

患者出院后的第1、 3、 7、 14 天，护士通过电话进行回访，询问患者治疗效果和病情状况；询问患者及陪护人员有无发烧及咳嗽等症状；建议患者如出现不适，及时电话告知或网上咨询，医生通过互联网进行相关指导。

4 辅助检查及药物供应流程

对于住院患者的血、尿标本等及药物，采用病房专用轨道物流输送。其供应和消毒流程见图 5。对于清洁物品和污染物品的输送时间要错开，送完以后进行轨道间的消毒。

图 5 轨道物流供应和消毒流程

5 住院部污染物品管理

住院部医疗污染物包括有：医务人员使用后的工作服、患者围术期接触过的被服织物、一次性医疗器械、防护装备及医疗废弃物等。污染物经分类后需按要求进行转运、消毒，具体见参考文献[9]。

图 6 病房出现新冠肺炎疑似感染病例的应急预案

Fig 6 Emergency plan for cases suspected infection of COVID-19 in ward

6 出现新冠肺炎疑似感染病例的应急预案

我院制定了新冠肺炎疑似感染病例的应急处理预案，一旦发现疑似病例，立即启动应急预案，具体流程见图 6。

7 小 结

当下，随着全国逐步的复工、复产，人员流动性增加，必然会增加新冠肺炎疫情的防控难度。在当前疫情形势依旧严峻的情况下，口腔颌面外科病房在逐渐展开手术治疗的同时，应严格把控患者收容的核查关，在病房扩大开诊范围的同时做好感染防控工作，有效保护患者、陪护人员及医护人员的安全，实现医务人员、患者零感染。