晚期非小细胞肺癌化疗前后淋巴细胞亚群变化与疗效

杨雪，安煜致

(锦州医科大学附属第一医院肿瘤科，辽宁 锦州 121000)

肺癌是具有高侵袭性、高异质性癌症之一，发病率、死亡率仍居高不下[1]。早期肺癌症状缺乏特异性，不易被发现，患者往往贻误最佳就诊时机，就诊时存在淋巴结侵犯、融合抑或远处转移等分期较晚者不在少数[2]。临床上对于失去手术机会的晚期肺鳞癌、基因型检测无突变的肺腺癌患者，化疗是其首选治疗方法[3]。目前对于晚期肺癌研究火热的是如何将免疫治疗更好的与化疗、放疗、靶向相结合，以提高整体生存率[4]。化疗作为重要的综合治疗手段，在肺癌治疗过程中免疫格局存呈现一种动态变化，尤朵[5]等人连续监测5个化疗周期外周血淋巴细胞亚群比率发现，CD4+T细胞比率呈现稳步上升状态，而CD8+T细胞呈现下降趋势。因此临床上淋巴细胞亚群治疗前后比率变化可作为抗肿瘤免疫反应中一种有前景的可预测的生物标志物[6]。本研究通过监测晚期非小细胞肺癌患者2周期、4周期化疗后外周血T细胞亚群比率变化，拟在探究化疗疗效与机体免疫功能相关性，为临床指导治疗及寻求免疫治疗最佳时机提供进一步思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日至2019年3月28日锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科收治的患者共32例(男23，女9)。其中有鳞癌19例、腺癌13例。

纳入标准：(1)所有患者均经病理活检及免疫组化确诊为非小细胞肺癌，TNM分期为IIIB-IV期(采用AJCC 2009年TNM分期为肿瘤分期标准)；(2)所有入组患者均为初诊患者，影像学检查均有可观测病灶；(3)化疗前血常规、肝肾功、血糖、BNP、心电图等辅助检查无明显异常；(4)KPS评分≥60分。

排除标准：(1)预计生存时间<3个月；(2)病理类型为腺癌，基因检测为EGFR、ALK、ROS1、BRAF等突变需口服靶向药患者；(3)存在机体自身免疫性疾病、免疫缺陷及使用免疫抑制剂等相关药物。

1.2 治疗方法

所有患者化疗方案均为DP方案(21天/周期，至少完成4个周期化疗)，用药方案：第1天给予静脉滴注多西他赛注射75 mg/m2，持续1 h，静脉滴注顺铂注射液75 mg/m2。注意：静脉滴注多西他赛注射液前给予地塞米松注射液、西咪替丁注射液进行预处理，静脉滴注顺铂注射液前给予水化处理。

1.3 疗效判定标准

所有患者完成2周期、4周期化疗后，均进行胸部增强CT检查评估治疗效果；疗效评价指标采用RECIST标准：完全缓解(complete response，CR)；部分缓解(partial response，PR)；病情稳定(stable disease，SD)；疾病进展(progressive disease，PD)。化疗有效组为(CR+PR+SD),化疗无效组为PD。

1.4 检测指标及方法

清晨空腹状态下，取患者外周血2 mL，经EDTA抗凝处理，在24 h内使用美国BD公司的BD FACS Canto II流式细胞仪检测入组患者化疗前、化疗2周期、化疗4周期外周血T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比例，检测前充分混匀血样。

1.5 统计学方法

2 结 果

化疗2个周期后，根据疗效判定标准将32例患者分为2周期化疗有效组24例，2周期化疗无效组8例；2周期化疗有效组继续进行4周期化疗，根据疗效判定标准分为4周期化疗有效组17例，4周期化疗无效组组7例。

2.1 化疗2周期疗效评价为有效组(24例)较化疗前CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+明显降低(P<0.05)，CD8+T较前升高(P>0.05)，见表1。

表1 化疗2周期化疗有效组较化疗前淋巴细胞亚群的比较

注：表中数据为化疗2周期化疗有效组较化疗前比较*P<0.05，**P<0.01

2.2 化疗2周期疗效评价为无效组(8例)较化疗前CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+较化疗前明显降低(P<0.05)，CD8+T较前升高(P>0.05)，见表2。

表2 2周期有效组继续进行4周期化疗疗效评价为有效组较化疗2周期淋巴细胞亚群差异

注：表中数据为化疗2周期化疗无效组较化疗前比较*P<0.05，**P<0.01

2.3 化疗2周期化疗有效组(24例)继续4周期化疗，疗效评价仍为有效组(17例)与化疗2周期对比，CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+明显提升(P<0.05)，CD8+T减低(P>0.05)，见表3。

表3 有效组4周期化疗与2周期化疗时淋巴细胞亚群的比较

注：表中数据为2周期化疗后化疗有效组继续进行4周期化疗，疗效评价仍为有效组较化疗2周期比较*P<0.05，**P<0.01

2.4 化疗2周期化疗有效组(24例)继续4周期化疗，疗效评价为无效组(7例)与化疗2周期对比，CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+减低(P<0.05)，CD8+T升高(P>0.05)，见表4。

表4 2周期有效组继续进行4周期化疗疗效评价为无效组较化疗2周期淋巴细胞亚群差异

注：表中数据为2周期化疗后化疗有效组继续进行4周期化疗，疗效评价为无效组较化疗2周期比较*P<0.05，**P<0.01

3 讨 论

免疫功能失调与肺癌发生发展联系紧密，细胞免疫和体液免疫为机体免疫系统的两大重要组成成份，两者相互协调，共同维持免疫系统的平衡、稳定[7]。CD4+T细胞、CD8+T细胞介导的免疫活动可有效对抗肿瘤，CD4+T细胞识别MHC II类分子上的肿瘤肽，通过分泌IFN-γ，TNF-α,IL-2等细胞因子诱导肿瘤细胞衰老并使其停止生长，还可通过与CD40与CD40L的相互作用进而激活CD8+T细胞的免疫活性，产生更加持久和强劲的免疫应答[8-9]。Liu C[10]等人在非小细胞肺癌中证实非小细胞肺癌患者CD4+T细胞、CD4+/CD8+T值均较健康人低，提示肺癌患者免疫功能存在变化，更倾向于免疫功能低下。Yu DP[7]2685-2688等人选取40例非小细胞肺癌患者，结果显示晚期组患者外周血CD4+T细胞水平低于早期病变组，CD8+T细胞水平高于早期病变组，提示免疫功能与疾病分期呈相反趋势的状态，分期越高，患者免疫功能越低下。燕翔[11]等人在一项Meta分析中证实晚期肺癌T细胞变化与患者OS、DFS有着密切关系，高CD3+T细胞水平与高CD8+T水平与预后良好相关。T细胞与预后的关系在其他肿瘤中也有相应证实，不同恶性肿瘤治疗前后外周血CD4+/CD8+比值反映免疫系统功能，与其呈正相关，治疗后免疫功能恢复的患者在预后上呈现出较为理想的结果[12-13]。

化疗对机体免疫功能的影响暂无定论，化疗药物能够有效破环肿瘤细胞，但因其选择性差且毒性强，无法区分肿瘤细胞和非肿瘤细胞，会同时对两者起到抑制和杀伤作用，对免疫系统造成伤害,Rebe C等人证明了化疗可造成T细胞的衰竭，使得机体情况复杂化[14]。王勇[15]等人证实肿瘤患者经过2周期化疗，CD3+T细胞、CD4+T细胞低于化疗前，CD8+T细胞高于化疗前。同样邵彬[16]等人在乳腺癌中证实，化疗2周期后CD3+T细胞、CD4+T细胞较化疗前减低。然而Kotsakis[17]A和Aldarouish M[18]等人认为化疗能够控制疾病进展、减少复发及转移，从而发挥正向调节作用，有效的化疗损伤CD4+T细胞的同时，导致其诱导分化Treg等免疫抑制细胞能力下降，化疗后外周血中Treg细胞水平的降低往往提示免疫抑制的解除，对维持免疫平衡，实现免疫系统重建发挥重要作用。因此通过监测治疗前后机体免疫功能状态可为临床选择合适治疗方式提供参考。在本研究结果中：化疗2周期后有效组CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+均较化疗前减低，无效组CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+也均有下降，与王勇[15]1452-1454、邵彬[16]1187-1190等人的研究一致。这表明无论短周期化疗疗效如何，均可破环T细胞亚群数量及功能造成免疫损伤，且免疫功能在短周期内难以恢复。4周期化疗有效组CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+较2周期化疗后明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)，这与尤朵[5]1135-1140等人研究相符合，分析原因可能是对化疗反应较好患者，化疗药物在体内可有效杀伤肿瘤细胞，减弱肿瘤细胞诱导的抑制性免疫微环境的能力，使疾病得到缓解，免疫功能恢复。4周期化疗无效组(PD)CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+较2周期化疗后明显下降，说明对于化疗疗效差、疾病进展的患者经过4周期化疗后免疫功能的抑制更加明显，提示免疫功能受到严重抑制的患者的肿瘤免疫活性难以被激发，免疫功能恢复受限，同时对疾病预后造成较大影响。CD8+T细胞均未得出有统计意义的结果，分析原因可能与CD8+T细胞中存在多种亚型及样本量过小有关。

综上所述：化疗可对机体免疫系统造成影响，且机体免疫状态与疾病转归关系紧密，临床上对于化疗疗效不佳的晚期肺癌患者，在标准化疗方案中加入免疫治疗的临床获益已被证实，但对于两者联合最佳时机仍在摸索阶段，而对于免疫功能低下患者是否能从免疫治疗中获益尚需进一步证实，寻求联合治疗的最佳受益人群仍是接下来需要努力的方向。本实验存在一定局限性，由于化疗2周期无效组(PD)的样本量过小，本研究未对其继续进行4周期化疗并分析，尚需扩大样本数进行分析。此外，T细胞亚群中可进一步区分出CD4+CD25+T、CD8+CD28+T、CD8+CD28-T等不同亚型，因此进一步检测T细胞亚群中不同分型，了解不同亚型在治疗前后变化情况，可对免疫功能有更深刻认知。