超微经皮肾镜术中肾盂压力对术后肾功能及感染并发症的影响

章梦石，张大田

(1.锦州医科大学丹东市中心医院研究生培养基地，辽宁 丹东 118000；2.锦州医科大学附属第一医院泌尿外科，辽宁 锦州 121000)

标准通道的经皮肾镜取石术(PCNL)目前在泌尿外科上尿路结石的诊疗中应用广泛，其疗效也得到了医生和患者的认可。微通道经皮输尿管镜碎石术(mPCNL)是根据传统经皮肾镜的一种改良。近年来现代医疗技术的飞速发展，一种新的手术方式被研究出来并开始应用于临床治疗中—超微经皮肾镜取石术(micro-percutaneous nephrolithotomy，micro-PCNL或super-mini-PCNL,SMP)，相对于微通道的经皮输尿管镜碎石术，超微肾镜的通道更小，损伤更小，出血更少[1]。mPCNL术中为了维持手术视野的清晰需要持续的灌注,而持续灌注容易造成肾盂内压力升高，有研究认为肾盂内高压是造成细菌毒素和致热原入血，导致术后发热及菌血症的重要原因[2]。目前对于SMP术中肾盂压力的研究很少，本文旨在研究SMP术中肾盂内压对术后肾功能及感染并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年5月我院收治的80例上尿路结石患者。纳入标准：(1)术前经B超及CT诊断明确的结石直径小于2 cm的单侧肾结石；(2)年龄满18周岁；(3)患者了解并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)年龄未满18周岁；(2)合并重度肾积水、尿路感染、糖尿病肾病、独肾(解剖学和功能性)、重度心、肝、肺功能不全且不能耐受手术的患者。共纳入80例患者，男45例，女35例，均为单侧肾结石。按随机数字表法分为两组，分别为16F微通道组(40例)和12F超微通道组(40例)，微通道组40例，其中男22例，女18例，年龄32～72岁，平均(55.3±9.5)岁，结石直径1.55～1.96 cm，平均(1.80±0.19)cm。超微通道组40例，其中男23例，女17例，年龄36～73岁，平均(59.5±9.1)岁，结石直径1.58～1.93 cm，平均(1.78±0.13)cm。两组患者的结石直径、结石部位、肾积水程度、年龄及性别比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。术前有轻度泌尿道感染的患者使用抗生素治疗至尿常规正常。所有患者术前降钙素小于0.1 ng/mL，血白细胞计数小于10×109g/L。80例患者均完善术前准备，都采用俯卧位，手术由同一治疗组完成。

1.2 手术方法

1.2.1 超微通道经皮肾镜组 取截石位，常规碘伏消毒，全麻显效后施术。经尿道置入输尿管硬镜进入膀胱，直视下将5F输尿管导管逆行插入患侧肾盂，留置导尿管并固定输尿管导管。改俯卧位，腹部垫高，B超引导下取腋后线12肋下为穿刺点，肾盏穿刺成功后，置入斑马导丝，将带有peel-away工作鞘的筋膜扩张器沿着导丝进一步扩张至12F，连接“卜”形鞘与吸引装置。建立通道后插入8F超细肾镜，应用气压弹道联合钬激光碎石。并采用“卜”形鞘对碎石进行负压吸引，将碎石吸引至收集瓶中。术后常规不放置双J管及肾造瘘管，根据术中情况、有无残石等决定是否留置。

1.2.2 微通道经皮输尿管镜组 取截石位，常规碘伏消毒，全麻显效后施术。经尿道置入输尿管硬镜进入膀胱，直视下将5F输尿管导管逆行插入患侧肾盂，留置导尿管并固定输尿管导管。改俯卧位，腹部垫高，B超引导下取腋后线12肋下为穿刺点，肾盏穿刺成功后，置入斑马导丝，采用筋膜扩张器沿着导丝进行扩张，将通道扩张至16F，留置peel-away鞘。建立通道后置入输尿管硬镜，应用气压弹道联合钬激光碎石，利用灌注泵产生的高压脉冲水流将较小的碎石从peel-away鞘冲出来，较大的碎石可用异物钳取出。术后常规不放置双J管及肾造瘘管，根据术中情况决定是否留置。

为保证两组手术灌注压力基本一致，两组均使用同一腔镜灌注泵(合肥德铭 P，750)，设定统一流量(压力)0.5 L/min，均采用脉冲方式灌注。

两组术中将置入患侧的输尿管导尿末端连接尿动力学检查仪，排除导管内空气，放置肾盂水平固定后调零即可监测肾盂内压力。

1.3 观察指标 测定患者术前及术后1 d的血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、术后感染并发症：术后发热(体温>38 ℃)、血常规白细胞异常升高(白细胞数>10×109/L)、降钙素原升高(PCT>0.5 ng/mL)及其他常见并发症。术中用尿动力学检查仪分别测得的碎石中肾盂内压力及持续时间，记录腔镜灌注泵上显示的实时的压力值，一同作统计学分析。

2 结 果

2.1 两组手术术中灌注压及碎石中肾盂内压 两组手术过程顺利，16F微通道组与12F超微通道组的术中灌注压分别为(73.8±3.1)mmHg、(75.3±3.5)mmHg，两组数据差异无统计学意义(P>0.05)；16F微通道组与8F超微通道组的碎石中肾盂内压分别为(32.3±6.1)mmHg、(24.6±4.2)mmHg，两组数据差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组手术对术后肾功能的影响 微通道组与超微通道组手术对患者肾功能的影响见表1。测定的两组患者术后1 d的血肌酐和尿素氮均高于术前，微通道相比于超微通道组指标差异更大，但两组数据的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 微通道与超微通道组手术对患者肾功能的影响

2.3 两组手术对术后感染并发症的影响 两组术中均未发生大出血、周围脏器损伤等并发症,微通道组手术时间为(78.5±8.3)min，超微通道组手术时间为(66.7±9.3)min；微通道组结石清除率为95%(38/40)，微通道组结石清除率为80.0%(32/40)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术术后感染并发症发生率：微通道组术后发热、降钙素原升高及白细胞异常升高发生率均高于超微通道，差异有统计学意义(P<0.05)。微通道组和超微通道组术后感染指标对比见表2。

表2 微通道组和超微通道组术后感染指标对比

3 讨 论

上尿路结石是泌尿外科的常见病之一，最近几年经皮肾镜技术在上尿路结石的治疗中愈发重要，已成为肾结石的主要治疗方法之一[3]。其本身也有一定的发展，目前主要分为标准通道(20F～24F)和更微创的微通道[4](11F～12F)经皮输尿管镜以及超微肾镜，经皮肾镜手术的关键就是建立合适的通道，通道也就成为影响手术的关键因素之一。国内学者研究了经皮肾镜手术中不同通道术中的肾盂内压，发现通道大小与肾盂内压成反比关系，建立的通道越小，术中肾盂内压越大，且持续时间越长，术后发热率越高[5]。Hoslt等[6]研究表明,肾盂内压在30 mmHg以上就会导致肾盂静脉及淋巴管的返流，而正常的肾盂内压约7.35 mmHg。有研究认为经皮肾镜碎石术的手术时间和灌注液的高压灌注是导致术后发热重要的原因之一[7-9]，因而在经皮肾镜术中减小肾盂内压力及缩短碎石时间在减少术后并发症中就显得十分重要。

本研究中结果显示SMP组的碎石中平均肾盂内压为(24.6±4.2)mmHg，mPCNL组的碎石中平均肾盂内压为(32.3±6.1)mmHg。为了保证两组术中灌注压力的一致，本研究中两组手术采用了同一腔镜灌注泵(合肥德铭 P，750),以0.5 L/min的流量速度脉冲式灌注[10]。术中肾盂内压由置入患侧肾盂的输尿管导尿末端连接尿动力学检查仪测得，测得数据经统计学分析。超微肾镜组的肾盂内压要低于微通道组，术后的发热率也低于标准通道组。超微肾镜组40例患者，平均手术时间(66.7±9.3)min，2例患者出现术后发热，这2例患者由于结石偏大、质地较硬导致碎石时间过长，其中1例患者的手术时间长达110 min，这两例患者术中评估决定留置DJ管，3～4 w后拔除；微通道组40例患者，平均手术时间(78.5±8.3)min,8例患者出现术后发热，11例患者术中评估决定留置DJ管，4 w后拔除。微通道组平均手术时间长于超微通道组，差异有统计学意义(P<0.05)证实了经皮肾镜手术中手术时间和灌注液引起的肾盂高压是导致术后发热的重要原因。虽然SMP的通道更小，仅为10F～12F，但超微肾镜区别于微通道经皮肾镜的是不仅仅是减小了通道的直径，而是在peel-away鞘的末端安装了一个独特的“卜”形鞘，其斜臂可以连接负压吸引，斜臂上设计的一个调压孔，术中可以通过手指按压来控制负压吸引。由于负压吸引器持续作用可以在碎石的同时将肾盂内灌注液及碎石吸出，将肾盂内压力维持在安全的极限压力之下，减少了术后发热率，同时一边碎石一边吸出碎石屑也加快了手术进程，缩短了手术时间[11]。传统的标准通道经皮肾镜及微通道经皮肾镜取石术中灌注液主要由peel-away鞘与镜体之间的空隙流出，通道越小，两者之间的空隙也越小，灌注液引流更加困难[12]。SMP组的结石清除率为95%(38/40),而微通道的经皮输尿管镜的结石清除率为80.0%(32/40)。超微肾镜的负压吸引在吸出灌注液的同时带出碎石屑，缩短了手术时间的同时提高了结石清除率，而微通道经皮输尿管镜是利用灌注泵产生的高压脉冲水流将较小的碎石屑从peel-away鞘冲出来，较大的碎石可用异物钳取出，这就导致了部分碎石屑在水流的冲击下掉落至肾盏而不易被冲出。而想把这部分碎石屑冲出就要持续的高压灌注冲洗，不仅增加了手术时间，也增加了肾盂内压，提高了术后并发症的发生率。

廖松柏等[13]研究表明，在经皮肾镜手术中，若肾盂内压持续时间过长，可造成肾盏结构的生理性损伤，患者术后可出现肾实质增厚。过去对微创经皮肾镜的研究更多的是关注那些术前肾功能异常的患者术后的肾功能恢复情况，而相对研究经皮肾镜手术本身对肾功能的影响较少，本研究观察了患者术前与术后的血肌酐及血尿素氮指标，两组患者的术后指标较术前均有一定的升高，且超微肾镜组的差异较微通道组更小，但差异无统计学意义。证实了术中肾盂内压持续过高易引起患者术后肾功能改变，压力越大对肾功能的影响越大。本次研究资料中，患者术后的血肌酐和血尿素氮都有一定程度的升高，但改变的幅度较小，并造成患者肾功能造恶化。

综上所述，超微肾镜的经皮肾镜术中肾盂压力低于微通道经皮输尿管镜，且肾盂内压低于易引起肾盂内返流的极限压力值，在减少感染术后并发症的同时提高了结石清除效率，并且更小的通道使手术创伤进一步减小，对肾功能的影响更少。