推动证据向临床转化(三)研究的选题和问题构建

朱政 胡雁 周英凤 顾莺 邢唯杰 陈瑜 张晓菊

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心,上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

循证实践是对公开报道的研究结果进行组织、整理、评价、整合、分类、遴选和有效的利用，以解决临床实践中的问题为最终目的的科学程序[1]。研究结果转化为临床实践平均需要17年[2]，因此，目前有越来越多的研究聚焦于缩小研究与实践之间的差距。这种趋势也推动了证据实施向实施科学的快速发展，即采用科学的方法，将研究结果和其他循证实践系统地纳入临床实践中，从而提高卫生服务的质量和有效性。[3]选题和问题构建是开展证据临床转化研究的第一步[4]。如何选择一个有价值的证据临床转化问题？什么样的问题是属于证据临床转化的范畴？如何将临床问题转化为证据实施问题？是研究者和临床实践者经常会提出的疑问。本文将详细介绍证据临床转化研究的选题和结构化问题构建的方法。

1 证据临床转化选题的思考路径

证据临床转化选题的思考路径可以分为4个步骤。 见图1。

1.1第1步 鼓励研究者根据临床具体情境确定证据实施的“兴趣点”此时的“兴趣点”可以是初步的实践构想，证据转化措施也可以是较为模糊和笼统的策略。

图1 证据实施选题的思考路径

1.2第2步 初步检索系统评价数据库或指南网站(例如英国国家卫生与临床优化研究所NICE、美国指南网NGC、复旦大学循证护理数据库等)，确认是否有可用的证据支持选题，如果没有证据支持，建议回到第一步重新确定证据临床转化的选题。

1.3第3步 当确定有证据支持的选题时，应考虑实施措施是否被证明有效力(Efficacy)，即在理想情况下干预措施是否有效。若所有实施措施在既往的研究中，在严格控制和理想随机化的条件下开展时(例如临床药物试验)，仍不能改善对应的临床结局时，应考虑放弃进行证据临床转化，思考应用此证据的价值，重新进行选题。若没有研究聚焦于疗效的评价，则应开展随机对照试验，进一步验证干预措施的疗效。

1.4第4步 当确定实施措施是有效力时，应考虑实施措施是否在“真实世界研究”中依然有效，即干预措施是否有效果(Effectiveness)。真实世界研究是指患者全免费的前瞻性随机对照研究以外的所有研究，即与随机对照试验相对，真实世界研究更贴近临床实践的具体情景，其结果更能反应实施策略的真实效果。若所有实施措施在真实世界研究中显示对所有结局指标均无作用，则应考虑选题的价值，重新进行选题。若既往没有研究聚焦于验证实施措施在真实世界中的有效性，或部分结局指标显示无效，则可以开展验证证据效力和效果的混合型研究。若已有相关研究验证了实施策略在真实世界的有效性，则可以开展证据临床转化研究。

2 证据临床转化问题的构建

2.1提出结构化的证据临床转化问题 开展证据临床转化的关键是将临床问题转化为结构化的证据转化问题，结构化的证据临床转化问题与证据检索、设定证据纳入排除标准等都有着直接关联，错误的结构化问题会导致证据检索的遗漏，证据临床转化的策略和实施内容不清晰等一系列问题[1]。目前最经典的循证问题构建的方法是PICO模型，其广泛应用于医学、护理学和公共卫生领域中[5]，使研究者能够通过构建一个结构化、简明和准确的循证问题，快速指导系统评价的开展。对于证据实施而言，诸多关键要素，例如实践者、证据临床转化场所和证据的种类，并不能在PICO模型中体现。复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模型较好得阐述了证据临床转化中的关键要素，PIPOST也被国内学者广泛地运用在研究之中[6-7]。下面将围绕PIPOST模型阐述证据临床转化问题的构成要素。

2.2证据临床转化问题的构成要素 证据临床转化研究采用PIPOST模型构建证据实施问题：第一个P(Population)为证据临床转化的目标人群；I(Intervention)为干预措施；第二个P(Professional)为证据临床转化的实施者；O(Outcome)为结局；S(Setting)为证据临床转化场所；T(Type of evidence)为证据资源的种类。

2.2.1P-证据临床转化的目标人群 证据临床转化的目标人群可以是患者，也可以是卫生系统中的专业人员，这取决于证据的目标对象。例如在“病房中的医生和护士可以采取哪些措施降低癌症化疗患者口腔黏膜炎的发生”这一临床问题中，证据临床转化的目标人群为“癌症化疗患者”；“什么措施可以提高ICU护士交班内容的准确性和速度”这一问题中，目标人群为“ICU护士”。

2.2.2I-干预措施 证据临床转化研究中的干预措施通常是复杂干预，涉及多种干预方法的整合。研究者通过选题时的预检索，可以初步明确证据临床转化策略中可以包含的部分内容，这些内容需要在结构化的证据实施问题中罗列。例如“如何对胃肠道手术患者术前管理减少住院时间”这一临床问题中，经过初步文献查阅，确定干预措施为“术前肠道准备相关的措施：包括不行常规灌肠清洗，术前6 h禁食，2 h禁水，2 h静脉输注10%葡萄糖200 mL等”。

2.2.3P-证据临床转化的实施者 证据临床转化的实施者通常是卫生系统中的专业人员，常常应联合多学科的专业人员，可包括护士、医生、麻醉师、营养师、康复师、社工等。明确证据临床转化的实施者能够帮助研究者明确参与证据临床转化的主体和其他利益相关者，以组建跨学科团队，克服证据临床转化过程中由于职责和分工不同所带来的障碍。

2.2.4O-结局 证据临床转化的结局是多样化的，主要需要描述以下3类结局指标：(1)系统结局：卫生系统中因引入新证据后造成的改变。例如流程和规范的改变、新增患者健康教育材料、修改护士培训项目的内容等。(2)实践者结局：实践者自身因证据引入而对其相关知识和行为形成的改变。例如，证据引入前后护士对证据的知晓率、接受度和执行率等。(3)患者结局指标：患者因新证据引入产生的直接和间接结局的改变，其中直接结局指标是与干预措施最相关的主要结局指标，例如“癌症疼痛管理”的直接结局指标是患者疼痛。除了直接的主要结局指标外，也可以增加次要的间接结局指标，例如患者生活质量、满意度等。

2.2.5S-证据临床转化场所 证据临床转化研究强调临床情景性，不同的证据临床转化场所其所使用的策略、所遇到的障碍和促进因素都不相同。因此在问题构建的阶段需要明确证据临床转化的场所。例如，“某三甲医院普外科病房”。

2.2.6T-证据资源的类型 证据是指经过研究及临床应用后，证明可以推动临床结局向积极方面改变的措施和方法。证据具有等级性、多元性、情景相关性和动态变化性，所以在证据临床转化研究中应选择位于证据金字塔顶端的证据资源，例如指南、证据总结和系统评价。只有在指南、证据总结和系统评价中没有找到相关的证据后，才考虑纳入原始研究，不轻易将低质量的原始研究结论纳入到证据临床转化研究中。

2.3举例

2.3.1临床问题 在某三甲医院PICC门诊，专科护士采用什么PICC导管固定可以减少导管连接处的移动，并预防导管脱落，但不影响对穿刺部位的评估、血液循环和药物的输注。

2.3.2将临床问题转化为结构化的PIPOST证据实施问题 P(Population): PICC置管患者。I(Intervention):PICC导管固定相关证据，包括：PICC导管固定装置的选择，辅料的选择、穿刺部位的保护等。P(Professional):PICC专科护士；O(Outcome):(1)系统结局：PICC置管和固定流程的改变、辅料及其他耗材的变更等。(2)护士结局：审查指标执行率的改变、PICC固定相关知识的改变等。(3)患者结局：导管脱落率、患者满意度等。S(Setting):某三甲医院PICC门诊。T(Type of evidence):指南和证据总结。

3 讨论

3.1选题的实用性 开展证据临床转化的目的是将现有最佳证据系统地纳入到临床实践中，改变目前的临床实践内容。其目的有别于一般以验证干预措施效力和效果为最终目标的干预性研究。证据临床转化中所使用的干预措施是已通过研究验证有效的措施。所以，证据临床转化在选题中应更侧重于实用性，选题应来源于应用场景中的临床需求，以解决临床实践中存在的关键问题。在选题的过程中思考研究者所在临床情境中存在哪些实践问题？这些问题中，什么是迫切需要解决的实践问题？

3.2选题的创新性 虽然证据临床转化是应用已证明有效力的干预措施，但作为研究仍然应考虑研究的创新性。证据实施通常使用复杂干预作为干预措施，这类干预广泛应用于护理学、心理学和公共卫生领域。复杂干预不同于单一药物干预，通常由多种干预措施组合，或是由单一干预措施构成，但其影响因素较多。复杂干预是真实世界中最常见的干预方式[8]。在真实世界中、患者群体、干预强度和频率、措施的协同效应、治疗方式等因素都是临床随机对照试验中不可能完全涵盖的[9]。因此验证某种干预措施的外部真实性(即研究结论的外推性)和有效性，亦可作为研究的创新性。在选题的过程中需要思考是否国内外已发表基于相同人群、相同干预措施的证据实施？如果存在人群和干预措施相似的研究，研究者所在的应用情景是否有其特殊性？

3.3证据可用性 证据是指经过研究及临床应用后，证明可信、有效、能够有力地促进医疗或护理结局向积极方向改变的措施、方法[10]。有可用的证据是开展证据研究中最基本条件。为了能够更好的改善临床结局，提高患者的生活质量，研究者应关注临床证据的可用性，即证据是否具有文化适宜性、是否具备向临床转化的人力、物力、财力条件，或可调动促进证据转化的人力、物力、财力条件。故选择高质量且贴合具体临床情景的证据。

综上所述，证据临床转化研究的选题和问题构建是开展循证实践的第一步，也是确定纳入排除标准，构建系统性文献检索策略的基础。证据临床转化研究的选题流程和PIPOST模型可以帮助研究者进一步梳理需要解决的主要问题和问题中包含的重要元素，为开展后续应用环节提供依据。