选择性脊神经后根切断术患儿的手术配合

叶红 戴晓云 保国锋 黄颖 陈黎敏

(1.江苏省南通市第一人民医院，江苏 南通 226001；2.南通大学附属医院，江苏 南通 226001)

脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是指出生前至出生后1个月内脑发育时期非进行性脑损伤所致的以运动发育迟缓和姿势异常为主要表现的综合征，又称静止性脑病[1]。表现为各种发育过程受阻。脑损害结果不仅是运动障碍，还可能合并有痉挛或其他类型的肌张力改变，精神迟滞，性格变化等问题，或者伴有听觉，视觉，触觉等的感觉障碍。按照美国脑瘫学会的分型标准，在临床上CP可分为8个类型：即痉挛型、手足徐动型、共济失调型、僵直型、震颤型、低张力型、混合型和无法分类型。其中痉挛型约占2/3左右，选择性脊神经后根切断术(Selective posterior rhizotomy，SPR)是解除痉挛的最经典的术式，临床疗效确切的手术治疗方法。2016年12月-2018年7月我院脊柱外科共收治6例痉挛型CP患儿，经过积极的手术治疗，术后一系列康复治疗和精心护理，效果满意，现将手术室配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2016年12月-2018年7月我院脊柱外科收治的6例CP患儿。均在我院行选择性脊神经后根切断术。其中，男4例，女2例；年龄3～9岁。以双下肢痉挛型为主，肌张力在3级(改良Ashworh分极)以上，智力接近正常(以能够配合康复训练为准)。均无严重肌无力，肌腱挛缩，无脊柱畸形及髋关节脱位，下肢及脊柱具备一定的运动能力。

1.2手术方法 所有病例均由同一组手术团队完成。患儿全麻成功后取俯卧位，腹部悬空，切口周围以副肾盐水浸润后，逐层切开皮肤，皮下组织，深筋膜，切除手术节段腰5骶1椎板，保留双侧关节突关节，。取头低脚高15°～20°位，切开硬脊膜，悬吊，将双侧脊神经后根挑起，以橡皮条保护，将神经后根自然分成3～5小束，在神经刺激器的指导下选择阈值低的小束进行切断[2-3]，连续锁边缝合硬脊膜。完成后用20 mL注射器向硬膜腔注入约20 mL生理盐水加地塞米松5 mg。检查硬膜无明显漏孔且充盈良好，放置引流管，逐层缝合。术后患儿安返病房。

1.3结果 术后专人负责评定双下肢痉挛缓解率(按照Ashworth 6级评分法)，观察术后下肢感觉异常、腹胀及肠绞痛、一过性尿潴留和下肢无力等并发症的发生率。在术后1个月、3个月、6个月、1年随访患儿家属，患儿双下肢痉挛明显改善，无手术相关并发症。

2 护理

2.1术前访视 术前1日手术室护士去病房访视该患儿，具体如下：(1)向患儿父母自我介绍，保持微笑、言语及态度温和。(2)了解患儿的喜好，选用患儿及家长喜欢的称谓，床旁确认患儿身份。(3)向家长介绍手术室环境，术日晨可由1名家长于术前准备间陪同，避免患儿由于陌生环境引起的哭闹。(4)将制作的体位垫带入病房进行试摆，并告知家长术中患儿手术体位以及手术相关的知识，以减轻家长的焦虑情绪。

2.2体位管理

2.2.1术前试摆 由于患儿体形小，个体发育差异大，患儿住院后到病房测量身高，躯干的长度和宽度，然后再制作个性化体位垫。T型海绵面罩垫面部；用大手巾包裹圆柱形啫喱垫2个，根据患儿的体质量决定包裹大手巾的层数；圆圈形啫喱圈2个作膝盖垫；用大手巾包裹小方垫1个作胫前垫。备齐体位用物再到病房试摆。试摆后得到主刀医生对体位垫的认可，符合术中需要腹部悬空的要求。

2.2.2俯卧位安置原则 由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成。保证患儿安全舒适，充分暴露手术野，不影响呼吸，血液循环，不压迫外周神经，不过度牵拉肌肉骨骼，防止体位并发症的发生。

2.2.3安置方法 确保患儿生命体征平稳的前提下，整理好管道，导线，防止翻身时脱落。将需要用的体位垫摆放在手术床上，先仰卧于推车上，将患儿移向近侧，在翻转时保持身体呈一水平轴线。注意手臂贴近病人的身体，防止在翻身时肩关节，肘关节扭曲受伤。两手臂固定在护手板上，上臂与躯干呈90°，前臂与上臂呈90°。

2.2.4安置完毕检查 从上往下有顺序的检查：头→颈→躯干→上肢→下肢→管道。(1)眼鼻口放于T型海绵的中空处；前额，下颌，两侧面颊骨完全与头托贴合。(2)颈部保持生理性弯曲。(3)整个腹部悬空，会阴部勿受压。(4)上肢固定妥当。(5)固定下肢，保持小腿呈微曲状态，再次检查足趾足跟勿受压。(6)检查各管道在位通畅，保证呼吸，循环功能正常。(7)检查身体各个部位勿与金属接触。

2.3皮肤管理

2.3.1皮肤压力性损伤 (1)俯卧位容易受压部位：眼部，避免压迫眶上神经、眶上动脉、眼球，颧骨，两肩，胸部，髂前上棘以及胫前。(2)皮肤保护：翻身后，将患儿身下的垫单拉平整，防止剪切力对皮肤的损伤，受压部位局部涂抹赛肤润液体敷料，待干后粘贴减压贴[4-5]。

2.3.2医用粘胶相关性皮肤损伤 (1)评估：选择适合的粘胶用品。由于患儿皮肤娇嫩，术中安置的俯卧位，对于气管插管部位要固定好，我们选用赛肤润进行涂抹，待干后形成皮肤的保护膜，再粘贴胶带以及输液贴。(2)敷料的粘贴方法：将减压贴揭开至边缘进行无张力粘贴。(3)敷料的移除：必须顺着毛发生长方向轻柔移除，勿使减压贴垂直向上拉扯皮肤，采用180°的方法移除。移除困难时用生理盐水湿润皮肤后去除。

2.3.3医疗器械相关性损伤 由于术中使用电生理刺激仪、麻醉监护仪，电刀机器等，线路较多，因此各仪器连线应妥善放置，俯卧位摆放时的自制体位垫，必须与皮肤接触部位用棉纸隔开，避免压迫该患儿的皮肤。在转运过程中，避免患儿身体超出转运床外缘，引起医疗器械相关性损伤的发生。手术结束后检查患儿全身皮肤完好，未发生皮肤损伤。

2.4电外科安全 患儿由于年龄小、体质量轻、体表面积相对较小，因此，我们护理过程中应格外注意电外科安全管理[6]。

2.4.1负极板应用 对于负极板的选择，体质量在0.45～2.7 kg的患儿，选用新生儿型；体质量在2.7～13.6 kg的患儿，选用婴幼儿型；体质量>13.6 kg的患儿，选用成人型负极板。负极板使用前应检查有效期及粘胶有无破损。

2.4.2负极板粘贴部位 负极板最适合位置主要有8处：大腿前侧和后侧、小腿后侧、上臂、臀部、腰部、腹部，这些部位肢体面积较大、肌肉丰富、血液充足，不会使电极板产生重叠，也便于电刀产生热量的分散。

2.4.3功率的选择 对于新生儿，应用高频电刀切割的适宜输出功率为15 W，止血的适宜输出功率为16 W；幼儿用高频电刀、电凝器输出功率为20 W[7-8]。6例患儿术后检查，发现电外科安全使用，未发生电灼伤等不良事件。

2.5低体温预防

2.5.1婴幼儿低体温发生原因

2.5.1.1生理因素 由于婴幼儿期下丘脑体温调节中枢未发育完善，体温调节功能差，易受外界环境影响；婴幼儿期缺乏皮下棕色脂肪的产热作用，皮下脂肪薄及自身热量不足，保温作用差；而血管舒缩控制能力差，患儿寒战、自身反应不良，容易导致低体温的发生。

2.5.1.2麻醉因素 全麻时可抑制体温调节中枢，血管扩张，使血流向外周导致机体热量的再分布，无法维持核心和外周温度间的体温梯度，易致低体温的发生。

2.5.1.3其他 (1)环境因素：寒冷的手术环境将带走患儿机体热量。(2)手术因素：长时间手术，使患儿体腔与冷环境接触时间延长，机体辐射散热增加。(3)冷液体作用：术中使用未加温的液体及冲洗液，带走患儿机体的热量。

2.5.2低体温的预防 (1)调节合适的环境温度：对于患儿术前将室温调节至25 ℃，术中调至23 ℃。(2)主动保温：术前30 min的预保温，正确使用充气式加温仪，术前将充气式加温仪调至43 ℃档，术中调至38 ℃档[9]。(3)液体加温：将输注液体调至37 ℃。(4)体温监测：通过监测鼻咽温来进行体温的实时调节。患儿围术期体温36.3～37 ℃，未发生低体温。

2.6患儿安全转运 手术结束后,如何避免由于患儿的躁动以及医护人员的疏忽引起的意外伤害事件也是不容忽视的。使用四周有护栏的专用转运床，由专人转运，转运过程中由患儿家属陪同，注意保暖，将患儿面部暴露在外面以便于观察面色和精神反应等。术后使用适合患儿的定制腰部护具，防止躁动引起的二次损伤。

3 小结

CP患儿做SPR临床少见。医生、护士、麻醉师联合在围手术期进行风险评估，设定目标，术前讨论，术后评价,术后康复训练等，可提高治疗的效果及安全性。