肿瘤患者CT增强检查的风险因素及预防护理

王艳杰 梁志冉 叶兆祥

(天津医科大学肿瘤医院放射科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

随着医学影像学的快速发展，CT检查已被广泛应用于临床。其中，为使CT对病灶的检出与诊断更加准确，常需要静脉注入碘对比剂，行强化CT检查[1]。然而，增强CT所使用对比剂，可能引发多种不良反应，在检查过程中存在着包括过敏性休克与死亡在内的风险[2]。笔者回顾性分析近3年来增强CT检查意外发生的病例，并采取相应护理措施。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2016年3月-2019年3月行增强CT检查过程中发生不良反应患者20例。其中，男12例，女8例。甲状腺肿瘤2例，乳腺肿瘤2例，肺癌5例，胰腺肿瘤1例，消化道肿瘤7例，肾癌1例，卵巢肿瘤1例，淋巴瘤1例。

1.2增强CT的检查方法 采用GE light Speed VCT 16排、GE Discovery CT750 HD 64排和Siemens SOMATOM Definition AS64排CT扫描机行强化CT检查，高压注射器为ACIST和Antmed双筒CT高压注射器。所有患者均采用非离子型对比剂注入，药量按照1.5 mL/kg计算，注射速率为1.0～5.0 mL/s。

1.3结果 1例患者死亡，原因是重度过敏、继发休克所致。另外19例患者突发不良反应(其中重度过敏反应3例；肾功能不全1例；甲亢复发1例；癫痫3例；低血糖昏迷4例；脑血管痉挛1例；心功能衰竭1例；严重血管外渗1例；严重不适4例)，均经抢救及护理后恢复正常。

2 风险因素分析及护理措施

2.1既往碘对比剂不良反应史 本组4例患者发生重度过敏反应，其中1例即刻出现严重过敏性休克，抢救无效死亡。既往碘对比剂使用并发生不良反应者、哮喘、心血管疾病等因素均为诱发碘对比剂过敏的高危因素[3]。过敏反应常发生在注射碘对比剂后20 min内，检查后留观30 min也是控制防范增强CT发生过敏风险的关键[4]。既往碘对比剂过敏史者再次使用碘对比剂发生过敏的危险性增加，因此检查前需进行谨慎的获益和风险评估[5]。提示对于有轻度碘对比剂不良反应史的患者，如需再次行增强CT检查，应强调汇报；若发生过中或重度不良反应者应尽量避免再次接受增强CT检查。同时，应加强沟通，以取得患者及家属的理解与支持。其次，建议临床医师在场陪同检查，并在该类患者检查过程中随时做好抢救准备工作，若再次发生碘对比剂不良反应，便于及时抢救。最后，强调做好各种记录以备查。凡是有过敏史的患者均是监护的重点，准确及时地做出判断并实施救治疗是杜绝患者过敏乃至死亡的关键，如果可能应尽量避免再次进行强化CT检查。

2.2肾损伤 肿瘤本身在发生发展及治疗过程中，可直接或间接侵袭肾脏，释放肾毒性物质及引起内环境紊乱而导致肾损伤。另外，化疗药物的应用、放疗、免疫疗法均可导致患者骨髓抑制，免疫功能缺陷或者免疫功能下降等不良反应，也会加重肾功能的损害。对于肾功能结果正常的肾脏肿瘤患者应给予特别关注。护理人员在严密观察患者整个检查过程的同时，还应注意随访患者是否出现身体不适，并及时采取相应措施。此外，特殊人群(如糖尿病)对比剂的使用更应注意风险评估，在对比剂使用前须充分水化，严格控制对比剂用量。肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前、后48 h内应停用双胍类降糖药物。因为肾功能受损患者清除双胍类药物的能力降低，能够引起药物聚积致乳酸性酸中毒。对比剂的使用又可能进一步加重肾损伤，因此该类患者发生乳酸性酸中毒的风险增高[6]。

2.3甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进正在发病服药期间为碘对比剂使用的绝对禁忌症。但既往病史并非是禁忌症。PD1应用期间，对于既往有甲亢病史的患者，应高度警惕PD1对甲状腺功能的损伤，对有甲亢病史的患者应特别注意观察甲状腺功能的变化情况并建议临床随访，防止复发。

2.4癫痫 脑转移患者行增强CT扫描时癫痫的发生率为6%～19%[7]。本组增强CT检查过程中3例患者发生癫痫。其癫痫分别发作于静脉皮试后和碘对比剂注射过程中，临床表现为突发的强直阵挛性抽搐，继而出现口眼歪斜、面色青紫、意识丧失以及小便失禁，发作时间在1～2 min之内。以上症状是我们区别其造影剂相关不良反应的关键。当症状发生时，应立即将压舌板或开口器置于患者口腔，防止自身舌咬伤；同时将患者置于安全的环境，注意避免外伤，尤其是坠床(检查床)；另外注意保持呼吸道通畅，迅速松开患者衣领并清理口腔分泌物。因此，对于脑转移患者，在行增强CT检查的过程中应特别注意观察患者的反应。护理人员平时应做好培训工作，当癫痫发作时应尽可能在短时间内作出判断、并及时采取相应急救措施。

2.5低血糖 本组4例患者出现低血糖，初发症状均为头晕、恶心，而后出现大汗淋漓、视物模糊，继而血压迅速下降甚至昏迷。当判断为低血糖发生时，我们根据患者的具体情况首先给予半卧位或者平卧位，并立即给予50%的葡萄糖口服、监测血压的变化，同时给予氧气吸入，建立静脉通路、给予5%的葡萄糖静脉滴入。4例患者均在短时间内恢复了意识，在允许转运的条件下转至病区，择期再行增强CT检查。因增强CT需要患者空腹进行，低血糖的发生率较高。掌握低血糖发生的常见症状并做出准确的判断，是防止不良事件发生的关键。

2.6对比剂局部渗漏 在保证患者血管评估无异常、预注射碘对比剂留置针回血充分、体位摆放到位且技师选用合适的注射速率的情况下，碘对比剂渗漏的发生与患者自身的身体状态有关，不同患者发生渗漏的概率不同。肿瘤患者多次化疗后，血管变细，脆性增加，即使降低注射压力，也难免会出现对比剂皮下渗漏的风险。发生时应立即停止注射，拔除留置针，局部按压穿刺点5～6 min。对轻度渗漏可以无需处理，嘱咐患者留意观察；若局部疼痛加重，考虑普通冷湿敷。对中重度外渗者，嘱咐患者抬高患肢、促进血液回流；早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24 h后改硫酸镁保湿热敷或黏多糖软膏等外敷；或用 0.05%地塞米松局部湿敷。发生对比剂严重外渗者，在外用药物基础上口服地塞米松5 mg/次，3次/d，连用3d。必要时咨询临床医生用药[3,8]。

2.7病情危重控制 CT增强扫描的安全风险取决于对危险因素的综合评估和对高危人群做好排查。在CT增强检查前应注意收集患者的危险因素，对其进行危险分层，评估其获益和风险。晚期癌症患者常伴有各种并发症，提示医护人员在行增强CT检查前应对患者的病情和身体状况进行全面的评估、保证患者所需的基本身体状态。同时，严密监测CT检查的整个过程，防意外发生。

3 讨论

CT增强扫描检查中，碘对比剂的注入增加了病灶与组织的对比度，通过观察病灶密度改变和血流灌注情况，有助于疾病的定性与鉴别，具有很高的临床应用价值[9-10]。碘对比剂不良反应主要发生在造影剂注射后30 min内，其发生概率虽低，但不可预测性强。因各种意外情况的发病机制和救治要求不尽相同，故要求医护人员平时工作中在努力提升自身专业知识及能力的同时，还应注意积累经验。当意外发生时，能够迅速准确的对患者病情做出判断、并制定合理抢救措施。护理工作渗透于增强CT检查的各个流程中，规范化的护理对于保证检查的顺利进行、减少不良反应发生具有重要意义。