直肠癌经自然腔道内镜标本切除术患者围手术期护理

吴婧 卢吉英 吴莺燕

(浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水 323000)

经自然腔道标本取出(Natural orifice specimen extraction，NOSE)的腹腔镜结直肠癌手术是将传统腹腔镜肿瘤根治手术与标本经自然腔道取出技术相结合，既保证肿瘤安全彻底切除，同时避免腹壁辅助切口带来的困扰，因而深受结直肠微创外科医师的推崇[1-2]。为确保经自然腔道内镜手术(Natural orifice specimen extraction surgery，NOTES)顺利开展，成功实施和尽可能减少术后并发症，优质的护理模式必不可少。我科2018年1-12月对9例直肠癌患者行NOTES直肠癌切除术行最佳护理模式，手术顺利完成，避免患者腹部切口，达到微创效果，提高患者满意度。现将围术期护理方法报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 我院2018年1-12月对9例患者行NOTES直肠癌切除术。其中，男6例，女 3例；年龄39～79岁，中位数62岁；BMI 17.26～29.74，中位数21.55；肿瘤类型：直肠癌9例；肿瘤最大横径(由肿瘤的横径、肠壁、肠管外脂肪等构成)：0.5～4 cm，中位数3.0 cm；肿瘤下缘距离肛缘：8.0～60.0 cm，中位数18.0 cm。所有患者治疗前均经肠镜活检证实为直肠腺癌，术前常规血常规、生化全项、血凝分析、心电图、全套影像学检查(包括肺部CT，腹部CT均排除无肝肺等远处转移，直肠MRI增强明确肿块无浸润浆膜外及周边无淋巴结转移)。获得患者及家属知情同意，签署同意书。

1.2结果 手术时间170～330 min，术中未出现肠管、实质性器官和大血管损伤等并发症。均在术后第1天下床活动，第2天肠功能恢复并进流食，第5天拔除盆腔引流管。患者术后疼痛轻，疼痛视觉评分(Visual analogue scales，VAS)1～3分，均未在术后使用镇痛药。1例患者肛管损伤。术后6～10 d痊愈出院。患者体表均无切口或穿刺孔，均对美容效果感到非常满意。随访4～12个月，患者恢复良好，无盆腔和腹腔感染、脐疝等并发症。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 直肠癌患者均存在不同程度的焦虑和抑郁[3]。NOTES直肠癌切除术是我院开展的一项新技术，多数患者缺乏对手术操作的了解，对治疗效果较为担心，患者及家属均会产生恐惧、焦虑不安的心理。因此，我们采取有针对性地心理疏导，耐心向患者介绍NOTES治疗的优势性、安全性及疗效，缓解其紧张、焦虑的心理，陪同访视NOTES手术处于恢复期患者，发放科室制作的图文并茂的宣教手册，使患者了解疾病的相关知识，树立战胜疾病的信心，积极配合手术。同时充分尊重患者的知情权，说明手术的特殊性和局限性，并有可能中转开放或普通腹腔镜手术，以使患者和家属有充分的思想准备。

2.1.2术前准备

2.1.2.1皮肤准备 彻底清洗手术部位皮肤 (包括脐孔) 不剃毛备皮 ，但可以剪除影响手术操作的毛发，如患者脐窝存在明显污垢痂块情况，可用肥皂水纱布湿敷脐部2～5 min，观察软化程度，软化程度理想后，取用石蜡油棉球清洗脐部，顺时针方向与逆时针方向各擦3次，肉眼所见清洁为止。为保护皮肤屏障的连续性和完整性，术晨用0.5%碘伏棉球及生理盐水棉球先后清洗脐部，顺时针方向与逆时针方向各2次。这是NOTES术前准备的一个重要环节，在防止细菌感染中起着极为重要的作用, 有利于患者术后切口愈合[4]，同时具有省时、省力, 降低费用和减少患者不适等好处。

2.1.2.2肠道准备 对于择期结直肠癌手术的患者进行术前肠道准备，目的在于清洁肠道环境、保证术中视野以及减少术后因肠道细菌引起的各种感染[5]。术前3 d指导患者无渣饮食，术前下午15∶00口服恒康正清2～3 L，方法：每盒恒康正清粉剂泡1 L水，并加入西甲硅油乳剂15 mL，可以减少或缓解患者因气体在腹部聚集而引起的胃肠道不适。第1 h服完2 L，边服边走动，待排便后,每隔15 min服用250 mL，使大便于20∶00前尽可能解清(服用时出现不适及时报告医护人员)，中夜班护士根据渥太华量表判断肠道准备情况，将肠道清洁度分为优、良、差3等。优：肠道准备完毕后肠道排出液完全无粪汁, 肠道空虚、瘪陷, 几乎无粪便残留；良：肠道准备完毕后肠道排出少许粪汁,肠道无胀气，基本不影响手术操作；差：灌肠次数增多, 肠道仍排出大量粪便。此手术肠道准备要求优以上。肠梗阻、不能耐受泻剂口服患者，予行0.1%肥皂水清洁灌肠，完善肠道准备。术前晚医嘱予瑞能营养剂500 mL口服，零点后禁食禁饮。术晨接台手术者可予经静脉补充液体，防止低血糖、虚脱。

2.2术后护理

2.2.1肺部护理 指导患者学习有效深呼吸的方法及有效咳嗽咳痰，防止术后肺部并发症的发生，必要时给予雾化吸入。指导患者有效咳嗽，嘱患者坐起或半卧位，身体前倾，用双手或枕头轻压伤口两侧，缓慢深呼吸2次，在深吸一口气后屏住3～5 s，进行2～3次短促有力的咳嗽，咳出痰液。注意不要屏气、换气过度，以免造成头昏、眼花、胸闷等症状。注意用鼻吸气，用嘴呼气，呼气比吸气时间长约1倍，当有呼吸道感染或合并心衰时暂不宜锻炼。

2.2.2疼痛的护理 向患者讲解标本是经肛门取出的，与常规腹部手术不同，术后疼痛较轻微，一般无需止痛治疗。对患者的疼痛程度采用视觉模拟评分法进行评分，分数越高，表明疼痛程度越高[6]。轻度疼痛:疼痛评分为0～3分，对患者的日常生活不会造成影响；中度疼痛:4～6分，对患者的日常生活有较轻的影响；重度疼痛:7～10分，对患者的日常生活造成严重的影响。术后第1天患者平均疼痛分值2.8 分。9例患者术后当天主诉伤口疼痛，比较轻微，可以忍受，未使用止痛药。

2.2.3活动护理 有针对性地为患者制订活动计划，说明早期下床活动的好处。我们将药物透入治疗仪应用于小腿处预防下肢深静脉血栓；制定个体化活动计划，依据病情和体力而定，以不疲劳为主：术后垫软枕平卧休息6 h，主动活动四肢，6 h后协助翻身。第1～2天协助床上坐起(端坐卧位)或床边活动，3次/d，每次10 min。第3～4天协助室内活动，2次/d，每次10 min，以后根据体力和恢复情况逐渐增加活动量。

2.2.4引流管护理 术后管路护理是直肠癌患者术后恢复不可或缺的过程[7]。导管维护及换药必须遵守无菌操作原则，做好引流管周围皮肤的清洁、消毒，污染的敷料应及时更换。采用“高举平台法”妥善固定引流管，选用康乐保抗返流引流袋；注意管路不可被压、弯曲或折叠，管路间衔接需紧密，密切观察患者引流液的性状及颜色、量，定时挤压引流管，班班做好交接，夜间加强巡视，避免意外拔管等不良事件发生。

2.2.5饮食护理 肠功能恢复后，遵医嘱饮食：第1天：少量开水，24 h量约200 mL，分次口服。第2天：半量流质，50～80 mL，5～7餐/d。第3天：全量流质，100～150 mL，5～7餐/d。第4天可进食半流，5～7餐/d。术后1个月开始进软食。如有腹痛腹胀、恶心、呕吐等不适，及时告知医护人员。进食原则：宜进清淡、易消化、新鲜食物，少量多餐，荤素搭配。尽量避免食用产气类食物以及生冷、辛辣刺激性食物，大便干燥时，可以适当增加水分的摄入，但应当控制好量，不宜过多[8]。

2.2.6舒适护理 尽力为患者营造安静、舒适、和谐的环境，保持床单位干净清洁，注重与患者的沟通，帮助患者树立并增强尽快康复的信心。医护人员在行会阴护理或专科检查时注意私密部位的遮盖，尽量减少身体的暴露，保护患者隐私。本组患者均对手术效果及住院诊疗过程感到非常满意，能积极配合术后治疗和护理。

2.2.7术后并发症观察 完全腹腔镜NOTES手术后的并发症多为腹腔内出血和吻合口瘘、肛管损伤。一旦出现并发症除生命体征改变外，引流液颜色、性状和量的变化可给医护人员提供确诊依据。因此观察大便、引流液的颜色及其性质和量是NOTES术后观察重点。本组1例患者在术后24 h内出现血便，引流管颜色正常，考虑肛管损伤，予尖吻蝮蛇血凝酶2U静脉注射2次/d应用后，未解血便。其余患者均未发生并发症。

2.3出院指导 (1)每天保证6～8 h的睡眠。(2)继续适当的锻炼，选择强度较低的锻炼，如散步、打太极等，以不劳累为宜。(3)饮食原则:高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，适当增加进餐次数，每次不宜过饱，约七至八成分饱，可选择每天进食4～5餐，少量多餐，忌暴饮暴食，忌烟酒，忌食辛辣刺激性食物。饮食可从半流质食物慢慢转为软食。(4)遵医嘱服用出院带药。(5)术后半个月、1个月、2个月回医院行肛门指检，如有不适，门诊随访。

3 小结

微创技术是现代医学发展的趋势，伴随着人们生活要求的提高，无瘢痕手术应运而生。NOTES的出现标志着微创外科已达到了体表“无疤”的最高境界[9-11]。通过对这9例患者的护理，体会到术前让患者充分了解该手术的优点、使患者消除对新术式的恐惧和抵制心理，建立自信心以及严格的皮肤准备、肠道准备是手术顺利进行的必要前提。