应用免疫抑制并发急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗的监测与护理

朱艳飞 宋文静 王莹 惠彩红 司梅梅

(天津市第一中心医院，天津 300192)

免疫抑制发病患者近年来逐年增多[1]，机体免疫功能下降导致各种并发症的发生概率增高，其中急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)最为常见。与免疫功能正常患者相比无论ARDS严重程度如何，应用免疫抑制患者的死亡率更高[2]。免疫抑制并发ARDS首选的是进行无创辅助通气，但在合适时机[3-4]气管插管机械通气治疗至关重要，应尽早实施肺复张(Recruitment maneuver,RM)来维持氧合[5]，为治疗原发病争取时间。这类患者常会因感染造成肺间质性改变，气道反应性高，在进行机械通气和RM时易造成气压伤。RM治疗时要求床旁护理人员的密切配合与监测以预防感染和气压伤等并发症。我科由医生、呼吸治疗师及护理人员团队合作，对重症监护室(Intensive care unit,ICU) 2018年1-9月收治的14例免疫抑制并发ARDS患者进行了RM治疗，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组14例患者，符合2007 ARDS 诊断标准[6]，除外原发性心、肺疾病。其中，男6例，女8例，平均年龄(45±5.8)岁，急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)(25±3)分。其中IgA肾病患者6例，免疫性血小板减少症3例，免疫性溶血性贫血2例，膜性肾病3例。11例首发症状为无明显诱因的发热，3例为呼吸困难，伴有不同程度的胸闷、气短，氧合指数：82.6～200 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，胸部CT均提示重症肺炎。

1.2方法 14例患者均予以机械通气，由其主管医生及呼吸治疗师评估肺的可复张性，在48 h内采取压力控制法(Pressure control ventilation,PCV)[7]进行RM；间断输注免疫球蛋白，提高免疫力；11例患者根据病情进行血液净化治疗，以清除机体免疫复合物，减轻水负荷，改善肾功能；予以抗炎、护肝、抑酸护胃等对症支持治疗。

1.3结果 本组14例患者共行 87次RM，平均6.2次/例，其中13例患者好转撤机后转出ICU，1例患者因病情恶化出院，ICU住院时间6～13 d，本组患者均无RM并发症发生。

2 护理

2.1预防气压伤 免疫抑制患者容易发生各种机会性感染，病毒、真菌感染可能性大，以卡氏肺孢子虫肺炎多见，导致肺间质性改变[8]，造成患者肺顺应性下降，在正压通气时易发生气压伤。RM可以短时间内提高ARDS 患者的氧合指数，但会导致患者气胸的发生率上升[9]，加重肺损伤。RM期间由责任护士和呼吸治疗师共同严密监测呼吸机参数，包括呼吸频率、吸呼比、吸气压力、呼气末正压；观察患者是否出现突发气促、烦躁，皮肤是否有捻发感，胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失等，如出现上述情况，提示患者可能出现了气胸或皮下气肿，立即通知主治医生。观察和记录潮气量、气道压、呼气末正压(Positive end expiration pressure，PEEP)水平。治疗期间应观察患者生命体征变化，如血压持续下降，SpO2<88%，心率>130次/min或<60次/min，发生新的心律失常，患者对抗明显及时终止治疗。本组患者压力控制法RM过程中，均未出现气胸、纵隔气肿、呼吸困难加重等情况。

2.2镇痛镇静护理 有效的镇静是RM取得效果的前提，可以减少气道高反应造成的人机对抗，本组14例患者采取目标化的镇静镇痛治疗，遵医嘱调节药物并及时评估，维持(Critical care pain observation tool,CPOT)疼痛评分<3分，维持RASS评分在0～-2，在肺复张期间则使患者处于深镇静状态，(Richmond agitation-sedation scale，RASS)镇静评分维持在-4～-3分[10]。RM结束后，将镇静药物减半，30 min后评估镇静状态，并进行镇静唤醒，调节镇静药物使RASS评分维持在-2～1分，CPOT<3分，患者发生病情变化或明显躁动时应随时评估。RM治疗期间需密切监测患者血流动力学及呼吸功能变化，避免因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等不良反应，及时与医生沟通，根据患者镇静程度、循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度[11]。镇痛镇静后患者自主活动减少，咳嗽和排痰能力减弱，予以定时变换体位、加强气道湿化。安全有效的镇痛、镇静能提高ARDS患者实施RM的效果,降低RM过程中的应激反应，减少不良刺激和各种并发症。

2.3预防呼吸机相关肺炎

2.3.1气道管理 免疫抑制患者发病年龄往往较为年轻，发病早期气道分泌物不多，气道保护和自净能力较强，随着病程的进展可能会发生各种气道并发症。持续气道湿化以减少肺部感染、痰液阻塞、气道黏膜出血和刺激性咳嗽的发生，本组患者采用伺服型加温加湿器进行气道湿化，维持吸入气体的温度为37 ℃，绝对湿度达到44 mg/L；采用密闭式吸痰方法,减少肺泡萎陷，吸痰时负压为150 mmHg，吸痰时间≤15 s，防止损伤气道，加重肺损伤；根据痰液的黏稠度、痰液量等按需吸痰，随时清除套管内、囊上及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅；根据胸部X线及肺部CT情况实施俯卧位通气改善通气和氧合[12]，结合胸部物理振动排痰，加强痰液引流，操作过程应密切观察患者生命体征及耐受性；加强气囊的管理，每4 h监测气囊压力，维持囊压在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[13]。在RM时，确保气囊压力能够维持气道的封闭，保证RM的疗效。

2.3.2误吸预防 俯卧位通气联合肺复张可以改善患者的低氧血症，本组患者有11例患者进行了俯卧位通气，体位改变和气道内压力变化会增加患者误吸的风险，肺复张期间镇静药可以导致胃残余量增加[14]。对免疫抑制患者应避免误吸发生，增加监测的频率，及时调整肠内营养的速度；RM和体位翻转前0.5～1 h暂时停止使用肠内营养，翻转前检测胃残余量,避免在翻动过程中,因反流呕吐等导致误吸发生；对于有胃潴留或肠内营养不达标的ARDS患者需要行俯卧位通气治疗，予以留置鼻肠管[15]进行幽门后喂养；经胃喂养的患者RM期间无明显禁忌证时给予抬高床头30°～45°。本组患者以预防为主，留置鼻肠管10例，其余患者留置鼻胃管，14例患者均未发生误吸。

2.3.3纤维支气管镜检查 对于免疫抑制患者，尽快获取高质量病原学以明确发生ARDS的病因，并针对性治疗对患者的预后至关重要。为了避免患者缺氧，本组患者在P(O2)达到80 mmHg后，快速的进行气管镜检查并进行肺泡灌洗进行病原学诊断。在进行支气管镜检查后，再次进行RM并滴定最佳PEEP。

2.4氧合监测 RM手法的压力和时间设定对肺复张改善氧合效应有明显影响[16]，通过RM前的评估，反复实施多次后13例患者对RM有反应。实施RM期间需要密切观察SPO2的变化，87次RM中共发生15次短暂SpO2下降，观察发现开始诱发SPO2下降的最低PEEP为12 cm H2O，最高为25 cm H2O，通知医生及时降低PEEP水平，处理后SpO2恢复。本组14例患者在吸氧浓度不变的前提下前3～4次RM后SpO2均增加2%以上，后5～6次RM前SpO2在97%以上，SpO2变化不明显。

2.5血流动力学的变化及护理 ARDS患者在进行压力控制法RM时血液动力学会有短暂变化，对于免疫抑制患者，常会并发严重心功能衰竭，可出现血压降低，有时会出现心律失常。因此，我们做的：(1)严密监测血压及心率变化。(2)医生留置中心静脉置管持续监测CVP，保持测压管道的通畅。(3)备好血管活性药物和抗心律失常药物。本组4例患者RM前出现血液动力学不稳定，其中2例使用多巴胺5 μg/(kg·min)，2例使用去甲肾上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)静脉泵入，加之扩容，血压稳定后顺利实施RM。14例患者在PEEP上升至15 cmH2O之前血压没有明显变化，PEEP上升至30 cmH2O以上时发生16次短暂血压降低，通过降低PEEP水平，终止RM治疗，调节血管活性药物剂量，观察5～10 min后血压均处于上升趋势或恢复。

2.6心理护理 压力控制法RM时,相对于持续保护性通气过程,病人均会体验一过性呼吸不适,伴有容量降低明显时,患者还会头晕、心悸、恶心等。另外,免疫抑制并发ARDS患者病情较重，入住ICU 后与亲人隔离缺少亲情关爱,以及各类机器报警声音此起彼伏持续刺激,加上人工气道、机械通气患者无法用语言表达等均会导致病人焦虑与恐惧,这些不良的情绪反过来又会加重应激反应而降低镇静效果,所以有效的心理抚慰十分重要。

3 小结

免疫抑制患者建立人工气道, 往往更容易发生相关并发症, 最终大多数患者死于并发症,对免疫抑制并发ARDS的患者进行RM期间，医生及呼吸治疗师应有效协作，护理人员应密切配合，加强气道管理，尽可能保证呼吸管路的密闭，在充分镇痛镇静的基础上密切监测血流动力学及氧合改变，防止并发症发生。进行肠内营养患者采用幽门后喂养预防返流及误吸等护理措施。临床工作中对不同的患者采取个体化护理措施，因本组观察患者例数较少，针对护理措施该如何有效实施,需要进一步的探讨。