腹腔开放患者肠内营养支持的研究进展

马云丽 罗娟 叶向红

(东部战区总医院普通外科八病区，江苏 南京 210029)

近20年来，随着损伤控制理念日益深入临床，腹腔开放(Open abdomen，OA)被广泛应用于损伤控制外科(Damage control surgery，DCS)和腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)的救治领域[1-2]。OA是外科医生在腹部手术后不缝合皮肤和筋膜, 保持腹腔敞开的治疗方法，可便于及时止血、清除感染坏死组织，迅速降低腹腔压力，改善器官组织灌注[3-4]。但OA后，机体处于高分解代谢状态，热量和蛋白质消耗增加，可导致营养不良和免疫功能下降，甚至多器官功能障碍[5]。营养支持可减轻高分解代谢的应激反应，改善营养状况，调节免疫功能，对OA患者的预后效果起到促进作用，首选的营养支持方式是肠内营养(Enteral nutrion，EN)[6-7]。目前，OA患者实施EN支持已明确其必要性，但尚无统一的实施指南可以应用，本研究就近年来国内外OA患者实施EN的研究现状进行综述，以期对临床工作提供指导依据。

1 OA患者应用EN的发展及意义

2003年，第1次由国外报道了EN应用于OA患者的研究，Blake McKibbin等[5]考虑患者肠管水肿严重，直到OA后第27天才开始给予EN，结果发现喂养耐受良好，且于第31天达到目标喂养量。他们还认为，如果对患者放置空肠营养管，合理应用增强胃肠动力的药物，很可能在更早期就可以耐受EN。2007年，Collier等[8]对75例OA时间≥4 d的患者进行了回顾性研究，其中43例接受早期EN(开腹后≤4 d)，32例接受晚期EN(开腹>4 d)。此研究首次提到OA患者应用早期EN，并表明早期EN能够增加早期筋膜关闭，减少外露肠管破损的发生。2008年，一项多中心的前瞻性队列研究[9]调查了100例OA患者，其中32例在36 h内接受了早期EN，68例在平均第7天开始接受EN，研究者发现早期EN对降低呼吸机相关性肺炎的发生率和治疗已发生的肺炎均产生积极影响。同时，研究者建议尽早实施EN，维持肠道黏膜的完整性，从而最大限度地减少消化道菌群的易位。2012年，西方创伤协会[10]收集了11个创伤中心的大数据，纳入了597例创伤后需要OA的患者，根据患者是在腹腔关闭前接受EN治疗，还是在整个腹腔开放期间接受禁食治疗进行分组。EN组的总腹部闭合率明显高于禁食组(75% vs 67%，P<0.05)，更重要的是，EN组与禁食组相比，总体死亡率显著降低(9% vs 17%，P<0.05)。随着相关研究不断地探索，充分证实了EN应用于OA患者的可行性和安全性，并且能够在维持肠道正常生理功能的同时，促进腹腔筋膜的关闭，提高患者的存活率，在整个治疗过程中起到必不可少的作用。此外，早期EN的实施显得尤为重要，不仅利于早期腹腔筋膜的关闭，还能减少肠瘘和呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，从而加快OA患者的康复，减少住院的时间和费用。

2 OA患者实施EN的管理方案

2.1喂养时机 尽早实施EN是国内外共同提倡的观点，迄今为止，OA患者最早实施EN的时间是入院后36 h内[9]，但其局限性为样本量较少，且患者均不存在肠损伤。欧洲肠外肠内营养协会最新指南认为，OA患者应在入院后48 h内给予早期EN[11]。但部分OA的患者，存在严重的腹腔高压和血流动力学不稳定等因素，肠功能恢复的时间可能会有所延迟，因此，难以将具体时间作为开始早期EN的判断指标。世界急诊外科协会2018年指南[7]则建议，OA患者在复苏完成及学流动力学基本稳定后，应立即开始早期EN。

2.2实施途径 EN实施途径主要包括经胃和幽门后(空肠、十二指肠)喂养，目前暂无研究表明两种喂养方式在患者死亡率、呼吸机使用天数或ICU的住院时间方面存在显著差异。加拿大临床实践指南[12]和多项研究[13-15]认为，幽门后喂养有很多益处，可减少胃返流、误吸及肺炎的发生。Byrnes等[16]对75%的OA患者进行了幽门后喂养，结果显示，66%的患者实现了目标喂养量。李欣等[17]对10例OA合并机械通气患者采用幽门后喂养，均未发生呼吸机相关肺炎。然而，美国肠外肠内营养学会/危重病学会(ASPEN/SCCM)[18]和欧洲肠外肠内营养指南[11]考虑到幽门后喂养会影响胃肠和胰腺分泌，以及幽门后置管困难可能造成延迟EN，建议将胃内喂养定为标准途径，若患者出现胃瘫和高误吸风险时，再采用幽门后喂养。

2.3肠内营养配方 OA后形成腹部创面，导致大量液体和蛋白质的流失，并且创面愈合的过程需要消耗热量和蛋白质，EN配方应尤其注重热量与蛋白质的足量供应。通常情况下，大多数OA的患者需要104.6～146.44 kJ/(kg·d)的非蛋白热量和1.5～2.5 g/(kg·d)的蛋白质[19]。但值得关注的是，早期低热卡EN配方[20]成为危重症相关研究的新热点，在保证充足蛋白质的前提下，供应40%～70%机体需求的热量，持续时间不宜超过14d。该配方的优势在于不延长ICU治疗时间、不增加死亡率和感染发生率的情况下，降低EN喂养不耐受的发生率[21]、减少机体胰岛素的治疗量[21-22]。在临床实践中，EN的热量供应以满足OA患者需求为主，而应用低热量EN配方的临床意义有待于进一步的研究证明。实现正氮平衡被广泛认为是营养支持的主要目标，但研究表明[23-24]，OA患者往往表现为负氮平衡。据统计，通过腹部创面排出的每升腹水中约含有2.9 g蛋白质[25]。因此，应将丢失的蛋白质纳入氮平衡方程，为患者补充足够的蛋白质，以满足机体需求和利于腹部创面的愈合。此外，一项大鼠模型的试验研究[26]表明，高脂肪EN可能减少腹腔脏器暴露空气后肠黏膜屏障的破坏，但这还没有在人类身上进行检验。还有国际专家共识[27]认为，含有谷氨酰胺和ω-3脂肪酸的强化EN配方可能有助于抗炎、免疫作用。

2.4喂养耐受性管理 由于OA患者病情危重，常合并不同程度的胃肠功能损伤，实施早期EN容易出现喂养不耐受的症状，提高喂养耐受性可利于早期EN的顺利实施。为了让肠道更好地适应EN，输注速度应由低到高逐渐过渡，随着EN应用的日益成熟，初始速度由初期10 mL/h[5,24,16]发展到后期20 mL/h[17,28-29]，近期有研究将初始速度提升至40 mL/h[30]。喂养不耐受的评估与处理是护理的重要环节，可明显改善喂养耐受性。李欣等[17]通过每6 h监测胃残余量，如>200 mL暂停输注，<100 mL则增加输注速度20 mL/h，100～200 mL则维持原速，75%的患者耐受好，且在7～10 d内达到目标喂养量。Yandell等[30]对出现恶心、呕吐、腹胀等不耐受症状的患者使用了胃复安或红霉素促进胃肠动力，或更换为幽门后喂养，最终结果显示，约3/4的患者达到80%以上的目标喂养量。临床中不耐受症状以腹泻居多，其原因包括低白蛋白血症、乳糖不耐受、滥用抗生素、胃肠道快速运输、吸收不良或EN快速输注。Tsuei等[23]研究的14例患者中有6例出现腹泻，通过降低输注速度，添加含有纤维的肠内配方，或使用止泻剂，不耐受症状得到明显缓解。王新颖等[24]研究表明，补充双歧杆菌和乳酸杆菌以调整肠道菌群，有助于纠正抗生素相关性腹泻。以上研究均通过采取一系列措施，提高了喂养耐受性，但在管理上仍存在一定的局限性，没有制定系统全面的评估及管理方法。宫雪梅等[31]通过循证依据和专家咨询，结合护理程序构建的早期EN耐受性评估及管理方案，对OA患者具有极为重要的临床指导意义。

2.5营养监测 营养指标能客观反映营养改善的状况，还可为个体化的营养支持提供精准依据。OA患者标准的监测指标包括血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白和C反应蛋白[32]，考虑到氮元素流失严重，还应收集24 h尿液和腹水测量氮水平[19]，最终结合血实验的数值和氮平衡结果调整EN支持的方案，为机体提供充足的蛋白质，实现营养的高效化。

3 小结

为了对损伤控制外科和腹腔间隔室综合征采取积极的治疗措施，重症监护病房中OA的患者越来越多，成为病情最严重的患者之一。OA患者激烈的炎症反应，高度的分解代谢，是发展为营养不良的高风险因素。已有大量研究提出，OA患者可以安全地接受EN支持，并且早期EN可获得更大的益处，调节炎症反应，减少分解代谢，减少感染并发症，减少瘘管形成，并与早期腹部闭合有关。在管理EN支持的过程中，正确把握喂养时机、实施途径、EN配方、喂养耐受性管理及营养监测，有利于合理改善营养状况，降低并发症的发生率，提高预后效果，达到缩短住院时间、提高经济效益的目标。但目前国内外研究仍未完全阐明EN在OA中的作用机制，尚无最佳的EN配方，缺乏对OA患者EN支持的管理规范等。今后，有待于进一步研究为我国OA患者实施EN提供临床指南。