吕绍光主任治疗肝郁型围绝经期非器质性失眠四种常见症状的归经用药特点*

陈 婷 李 红 陈 莹 马 坤 陈 翔 郑姜钦 吕绍光

围绝经期非器质性失眠是指女性在围绝经期发生的，与卵巢分泌激素功能开始下降有关的，且持续时间为1个月以上的，睡眠的质/量令人不满意的疾病。围绝经期综合征中非器质性失眠最为突出[1]，随着社会的发展和进步，越来越多的女性在工作及生活中所承受的压力也越来越大，使得越来越多的围绝经期女性出现失眠症状，严重者甚至出现焦虑、抑郁等心理问题[2]。肝郁型围绝经期非器质性失眠的常见症状包含入睡困难(辗转反侧、甚则彻夜不眠)、时睡时醒(眠浅、易惊醒)、早醒(提前醒，醒后不能再睡)、多梦(乱梦纷纭)四症。吕绍光主任医师是全国第三、第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对肝郁型围绝经期非器质性失眠治疗具有丰富的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共收集2017年1月—2018年1月吕绍光主任在福建省立医院及福建省立医院金山南院门诊治疗的肝郁型围绝经期非器质性失眠患者307例，其中以入睡困难为主症的患者76例，年龄的平均值(48.40±2.42)岁，FSH平均值(55.1±3.6)U/L；以多梦为主症的患者79例，年龄的平均值(48.06±3.10)岁，FSH平均值(54.2±2.3)U/L；以时睡时醒为主症的患者75例，年龄的平均值(48.62±2.70)岁，FSH平均值(57.2±1.4)U/L；以早醒为主症的患者77例，年龄的平均值(48.46±2.71)岁，FSH平均值(53.1±1.3)U/L。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准围绝经期诊断参照《妇产科学》[3]；非器质性失眠诊断根据《中国精神科学会精神疾病分类与诊断标准第3版》(CCMD-3,2001)[4]；围绝经期非器质性失眠常见症状诊断标准：参照《精神障碍诊断与统计手册第5版》(DSM-5)[5]、《睡眠障碍的中医治疗》[6]。

1.2.2 中医诊断标准不寐诊断标准参照《中医内科学》[7]，肝郁积分、分级的判断标准参照朱文峰教授《证素辨证学》[8]。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准者；②经睡眠检测排除其他类型睡眠障碍；③年龄在40～55岁女性；④肝郁积分≥100分。

1.4 排除标准①凡不符合围绝经期非器质性失眠纳入标准者；②原因不明的阴道不规则出血未治愈者；③双侧卵巢切除、卵巢器质性病变、卵巢功能早衰、乳腺肿瘤者；④有雌、孕激素替代治疗史者；⑤合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病者；⑥伴有躯体疾病、精神疾病、酒精、滥用药物所引起的失眠；⑦近2周内有急慢性感染或炎症，或服用过免疫抑制剂、抗生素药物，或近期曾输血治疗者。

1.5 方法

1.5.1 数据预处理吕主任治疗肝郁型围绝经期非器质性失眠以逍遥散加减为基础方，在此基础上，对4个主要症状所用的中药进行数据挖掘分析。按照《中药学》[9]及《中药大辞典》[10]等。在进行数据挖掘前应先将收集的处方中的中药规范化，如“元胡”规范化后为“延胡索”；“龙牡”规范化后为“龙骨、牡蛎”。

1.5.2 建立数据库对所收集四症的病例处方进行分类整理，按四症分类的中药名分别输入Excel数据软件，对四症所用药物的归经进行录入整理：药物归经以“心经、肝经、脾经、肺经、肾经、大肠经、小肠经、心包经、三焦经”作为变量，采用二值量化处理，出现的赋值为1，未出现的赋值为0。

1.5.3 数据统计分析分别计算肝郁型围绝经期非器质性失眠每种主要症状所用处方中中药的使用频数、频率，分析出每种主症所用的前10味中药，并对药物的归经分别进行分析。

2 结果

2.1 单味药分析结果

2.1.1 入睡困难药物排名见表1。

表1 入睡困难高频药物前10位频数

2.1.2 多梦药物排名见表2。

表2 多梦高频药物前10位频数

2.1.3 时睡时醒药物排名见表3。

表3 时睡时醒高频药物前10位频数

2.1.4 早醒药物排名见表4。

表4 早醒高频药物前10位频数

2.2 归经频数分析结果

2.2.1 入睡困难药物归经分析可见吕主任临证处方中，治疗入睡困难之药物，归经最多为手少阴心经，可以推断，吕主任认为入睡困难患者病位多在心。见表5。

表5 入睡困难归经频数表

2.2.2 多梦药物归经分析可见吕主任临证处方中，治疗多梦之药物，归经最多为足厥阴肝经，可以推断，吕主任认为多梦患者病位多在肝。见表6。

表6 多梦归经频数表

2.2.3 时睡时醒药物归经分析可见吕主任临证处方中，治疗时睡时醒之药物，归经最多为手太阴肺经，可以推断，吕主任认为时睡时醒患者病位多在肺。见表7。

表7 时睡时醒归经频数表

2.2.4 早醒药物归经分析可见吕主任临证处方中，治疗早醒之药物，归经最多为足少阴肾经，可以推断吕老认为早醒患者病位多在肾。见表8。

表8 早醒归经频数表

3 讨论

《黄帝内经》记载不寐病症为：“目不瞑”“不得卧”“不能眠”。而肝郁型围绝经期非器质性失眠成为困扰许多围绝经期女性的突出症状。现代医家对肝郁型围绝经期非器质性失眠的治疗均有丰富的临床经验。贾跃进主任[11]认为女子以阴血为本，以气为用，《临证指南医案》中有“女子以肝为先天”之说，经孕产乳耗损肝血和肾阴，且女子七七前后，冲任虚损，天癸竭，且肝肾同源，肝血不足，疏泄失调，则肝阴虚损，肝阳上亢，阳不入阴，扰乱心神而失眠。治以滋肾平肝，解郁安神，方用二仙汤合丹栀逍遥散加减。翁庚民主任[12]认为七情易扰神明，围绝经期女性感受来自社会及家庭多重压力，情绪紧张，易形成肝郁，肝郁日久则化火，肝不藏魂，则失眠；且《黄帝内经》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”可见围绝经期时，女性天癸将竭，精血渐亏，冲任二脉血少。肝血也相应不足，则魂不安、神不宁而失眠，治以疏肝养血安神法。目前，医家对肝郁型围绝经期非器质性失眠的病因、病机尚未形成共识，而吕绍光主任在逍遥散加减基础上，将肝郁型围绝经期非器质性失眠的常见症状做为切入点，总结其常见症状的用药及归经特点，进行症证结合论治。

本研究结果显示：①入睡困难的脏腑辨证之病位多在于“心”。心，谓之藏神之所，阳气之宅，而神乱浮游，不舍于心，故而不寐。肝郁型围绝经期具有阴阳失调、气血逆乱病理特点，心之阴阳失衡，心神乱，则不可入睡。②多梦之脏腑辨证之病位多责之于“肝”。围绝经期女性多有心烦、易怒等情志不遂之症状，此为肝郁之症，肝郁久化火，故而肝魂不安，以致眠不宁，寐而多梦。《普济本事方补遗·卷一》曰：“肝不受外邪，卧则魂舍于肝，神静而寐安。若肝有邪，卧则肝魂不归若魂扬离体”，且有《证治准绳·类方》记载一医案谓：“人魂藏于肝，肝不藏血，则魂失所养，故交睫则苦魇”，指出肝不藏魂则多梦。吕主任对多梦基理论述与之相契合。③时睡时醒之脏腑辨证病位多责之于“肺”。围绝经期女性因其阴阳失调、元气不足，易受外邪侵扰，肺受外邪(肺素有热、肺家有痰、肺燥液干、肺家有寒)，肺气逆不降，又因肺气虚不收降，以致肺壅。肺为魄之舍，肺气不利，而魄不可舍肺，魂魄不定，故睡卧不宁。《灵枢·淫邪发梦》曰：“魂魄不安于舍，飞扬不定，卧而不安”。“肺不藏魄”于不寐病中则见惕惕然如惊，常令人易寤等为主的不寐。④早醒之脏腑辨证病位多在于“肾”。肾属水，可藏五脏、六腑之精。故肾，藏精之本，性命之根、志之舍也，故而肾虚精亏，则志不养。女子七岁肾气始盛，而七七任脉虚，天癸竭。肾精虚衰，肾志失养，志不守于肾舍，则不安寐。又因肾阴阳虚衰，寐者：入夜则阴盛，阳入阴则静，故而寐；早寤者：因凌晨阴气渐退，阳气渐盛，体内阴气虚，阳气不被阴所制约，阳气自动，肾志失养，而为其所扰，遂离肾舍，则发为早醒。

综上所述，吕主任治疗肝郁型围绝经期非器质性失眠以逍遥散加减为基础方，在此基础上，分别对其主要四症进行症证结合论治，细化了中医对肝郁型围绝经期非器质性失眠的治疗方法，对临床治疗具有指导意义。