从肺脾肾辨治梅核气体会

刘 乔

梅核气是指咽中异物感，如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的咽部疾病[1]。咽中梗阻感，多在吞咽动作尤其是吞咽唾液时感觉明显，不影响进食，时发时止，多无器质性病变存在，也无明显地域性，无论男女，一年四季均可发生，现代医学多将本病归为咽异感症、咽神经官能症或癔球症等。

1 中医对本病的认识

梅核气的最早认识见于《黄帝内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》中“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之，嗌中介介然，数唾”所描述的症状和梅核气咽部梗塞感的症状相同。汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》所述“妇人咽中如有炙脔”的症状，提出“半夏厚朴汤”的治法，虽未言病机，但从“半夏厚朴汤”组成功用可知为痰气互结而设。后世医家亦多认为梅核气乃痰气互结于咽喉所致，如隋·巢元方《诸病源候论·卷三十九·妇人杂病诸候三·咽中如炙肉脔候》云：“咽中如有炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”[2]明·孙一奎《赤水玄珠·卷三》[3]明确指出：“生生子曰：梅核气者，喉中介介如哽状。又曰：痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下者是也。”由上可知，痰气互结学说是古代医家认识梅核气病因病理的主要观点，至于梅核气“痰”与“气”互结的原因，则未加深论，现代医家多认为与肝郁有关，临证多以疏肝行气、辛散通利之剂，然验之临床亦常有乏效，故笔者欲抛砖引玉，从肺脾肾所致梅核气的病因来辨治，现将临床体会总结如下，尚祈指正。

2 病因病机

2.1 肺失宣降肺主一身之气，调节全身气机，宣降失常，则呼吸不匀，气道不畅，如《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。肺为水之上源，输布运行水液，宣降失常，则体内水液代谢紊乱，痰湿水饮停聚。而痰可随气机升降，到达身体各处，如《丹溪心法》[4]云：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不至。”喉属肺系，乃肺气通行之门户，且手太阴肺经经别“循喉咙”，肺气上通于咽，咽喉受肺之气阴的濡养，宣降正常，则气道通畅，呼吸调匀，宣降失司则肺气不舒，肺不布津，气聚水停，痰气凝滞于咽，形成梅核气。

2.2 脾失健运脾胃为后天之本，气血化生之源，主运化水液及水谷精微，为气机升降之枢，咽属胃系，司吞咽，为水谷入胃必经之路，为“脾胃之候”[2]，从经络循行上来看，足太阴脾经“挟咽连舌本”“贯胃属脾络嗌”，咽喉以通为用，若脾化生有源，升降有序，气机条畅，清升浊降，则气血冲和，咽道通畅，喉门舒利。若脾失健运，气血不足，升降失常，气机不畅，则痰湿壅滞，咽喉不利，咽喉堵闷不爽，久而不愈。[5]

2.3 肾失气化肾主水，体内水液的输布排泄需要肾中精气的气化来推动，即《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”。《灵枢·经脉》曰：“足少阴肾脉，其支者，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙”，若肾阳亏虚，蒸腾气化无力，则寒水内停；冲脉下连少阴，冲气循经上逆，挟寒水上犯，结于咽喉，发为梅核气。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[6]曰：“反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘……师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相博，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎。”

3 辨证论治

3.1 从肺论治肺经余热未清，耗气伤阴或肾阴不足，虚火内生，肺热肾火循经上结于咽喉，炼液为痰，气机郁滞，痰气互凝为梅核气。临床上多见咽喉梗阻不适，伴咳痰白黏难咳，或咽痒干咳无痰，口渴咽干，舌红少津。治宜养阴清肺利咽，降气化痰散结。方宜选麦门冬汤，此方出自《金匮要略》[6]，原方主治“火逆上气, 咽喉不利,止逆下气”。方由麦冬七升、半夏一升、人参三两、甘草二两、粳米三合、大枣十二枚组成。方中重用麦冬七升，清肺胃伏热虚火，甘寒滋润肺胃，用半夏降气化痰，仅取一升是因其性辛温燥烈与虚火津伤不宜，在七倍麦冬作用下，半夏之燥性被抑而降逆之性存，降肺逆又不伤阴津，而麦冬性平和，非大剂不能治阴虚虚火之证，如《本草新编》[7]云：“但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬须多用，力量始大，盖火伏于肺中，烁于内液，不用麦冬之多，则火不能熄矣。”“咽喉不利”乃阴虚气逆，挟痰于咽所致，麦冬配半夏，滋阴、降逆、化痰，三管齐下，“不利”必除。另肺胃阴伤之时已有肺胃气伤并存，故用人参、甘草、大枣、粳米建中气，生津液，同时土为金之母，培土生金也有益于肺气阴的恢复。诸药合用，共奏养阴清肺，降气化痰之效，若口渴咽干甚者，还可加用百合、石斛滋养肺肾，咽痛甚者可加射干、连翘、山豆根清热利咽止痛。临证之时，梅核气辨为肺气阴耗伤，虚火气逆挟痰于咽者，即可使用。

3.2 从脾论治饮食不节，劳逸所伤或素体脾虚之人，升提无力，以致咽喉气道之气间断不接，脾失健运，无以运化水液，痰湿内生，结聚咽喉，而成梅核气，如《景岳全书》[8]云：“脾胃受伤，病邪虽去而中气未复……胸喉中若有所哽如梅核气者，此中本无停积，但以阳气未舒，阴翳作滞，胃气太虚，不能运化而然”。临床可伴神疲乏力，气短懒言，舌淡红少苔，脉沉迟无力等。治宜升阳健脾，顺气化痰，方可选升阳顺气汤，升阳顺气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》[9]，方中重用黄芪、人参补脾气，升麻、柴胡引胃中清气上行，半夏、陈皮降气和胃化痰,草豆蔻、神曲、生姜温中消食顺气，当归调和气血，少佐黄柏泻阴分之伏火。诸药合用，中气足则咽喉之气顺畅无阻，凡脾气虚，升提无力，痰凝于咽所致梅核气，均有明显疗效。若脾失健运日久，脾阳虚衰,水湿聚而成饮，饮阻气机，饮气上逆，则循经上冲咽喉，堵闷如窒，凌心则悸，射肺则咳，临床常伴胸闷心悸，短气，四肢不温，胸腹满闷，大便溏薄，身体困重，舌淡苔水滑，脉沉紧等，治宜取“病痰饮者，当以温药和之”[6]之法。方宜选苓桂术甘汤，此方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[10]，原方主治“心下逆满, 气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，由茯苓四两、桂枝三两、白术二两、炙甘草二两组成。方中甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，桂枝温阳降冲为臣，《长沙药解》[11]言桂枝“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆”，两药合用，温阳以助化饮，化气以资利水，对于水饮随气上冲于咽喉所致的梅核气，实有温化渗利降冲之功，佐以白术，健脾燥湿，助脾运化，使以甘草，益气和中，调和诸药。故临床上见梅核气是脾阳虚，土不制水，水饮内聚，循经上冲于咽所致，即可选用此方。

3.3 从肾论治肾为先天之本，真阴真阳所在之处，为机体气化之根本，肾脉上贯咽喉，一旦肾阳不足，命门火衰，则咽喉肌膜失温；气化失常，水液失调，则寒水内生，上冲于咽，临床可见自觉有气上冲咽喉，吞咽如梗，紧闷如箍，微咳喘，时有畏寒肢冷，面浮胫肿，大便溏，小便清长，舌淡胖苔白润，脉沉细弱等。治宜温补肾阳，化气行水，可选金匮肾气丸。此方首载于《金匮要略》[6]，是补肾的祖方，方内重用生地黄补肾益精，山萸肉、山药滋肝补脾，肝脾气充，则肾精有源，肾精闭藏之性得固,附子、桂枝辛热入肾，于水中补火，温助肾阳，升发少火，鼓舞肾气，《删补名医方论》[12]云：“此肾气丸纳桂、附于滋润剂中十倍之一，意在微微生火，则生肾气也。”佐以泽泻、茯苓渗湿泄浊，牡丹皮活血化瘀，行血脉以通调水道。全方八味，温而不燥，滋而不腻，阴中求阳，补肾阴以生肾气，肾气足以行温化水饮之功。还可少佐半夏、陈皮降气祛痰利咽，收效更速。遇梅核气辨为肾阳亏虚，寒水上冲者，即可用之，常效如桴鼓。

4 验案举隅

案1张某，男，40岁，教师。2017年4月27日初诊。咽中如有异物梗阻4月余，患者5月前因发热，体温最高38.6 ℃，咳吐黄黏痰。就诊于天津红桥医院，查血常规(具体数值不详)及胸片后确诊为“支气管炎”，口服“头孢克洛、清肺消炎丸”3 d后热退，仍有咳嗽黄痰，自服“清肺消炎丸”5 d，咽喉异物感、干咳少痰症状未愈，4个月中多次就医，诸多医生用清肺化痰，疏肝理气等法，咽部梗阻始终未减。刻症：咽喉异物感，干咳少痰，咳痰不爽，口干咽燥，乏力，口渴，手足心热，舌红少苔，脉虚数。辨为肺阴虚气逆，挟痰于咽，治以麦门冬汤加减，处方：麦冬70 g,党参15 g，甘草15 g，清半夏10 g,桔梗10 g,玄参10 g,大枣4枚。3剂后咽喉异物感减轻，口燥咽干缓解，脉较前有力，药已中的，效不更方，再进7剂，药后诸症消失，咽喉清利，嘱其后用麦冬、党参、枸杞子代茶饮，忌食辛辣。

按：患者为教师，长期讲课耗气伤津，是肺气阴虚的体质，5个月前外感热病后肺经余热未清，气阴耗伤迁延未愈，咽喉失其濡养而燥痰凝结，肺主气，司呼吸，为清虚之脏，受阴虚虚火所犯，气机不能畅达，肺失宣降，气逆于上，予养阴润肺之法，诸症消失。

案2颜某，女，54岁，保洁工人。2018年12月19日初诊。喉中物梗十余年，遇劳累加重，休息后减轻，面色萎黄，乏力，少气懒言，舌淡红苔薄白腻，脉沉弦，平素心情舒畅，纳可，寐安，小便可，大便溏。辨为脾虚证，治以升阳顺气汤，5剂后乏力症状好转，咽中异物感未见减轻。2018年12月26日二诊，细问知患者喉梗发作时如有气上冲，并伴有胸闷，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，思其舌水滑欲滴，切其脉沉弦,偶有结象。辨为脾阳虚，水气上犯。处方：茯苓30 g,桂枝12 g，生白术10 g，炙甘草10 g。3剂后患者诉喉中堵塞感减轻，胸闷减轻，四肢仍冷,上方加附片9 g,肉桂6 g，七剂后喉中清爽顺畅，诸症皆瘥，随访1个月，患者诉喉中未出现堵塞感。

按：患者喉梗发作时如有气上冲，偶有胸闷，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，舌水滑欲滴，脉沉弦，此为中阳不运，水不化气而内停，成痰成饮，上泛胸咽所致，再者心阳亏虚，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸闷，心悸等心病证候，用苓桂术甘汤温阳化饮，化气利水，附片、肉桂复心肾阳气，使中阳得运，寒水得制，痰饮得化，故获效。

案3王某某，女，66岁，退休工人。2018年3月2日初诊。自诉近2年来咽部异物感，时作时止，不影响吞咽，曾做喉镜检查未见异常，多处就医，屡服疏肝理气之品，仍反复发作，并出现头晕，乏力，夜尿多等症，刻诊见神疲乏力，形胖，面色白，时短气，咽黏膜色淡，咽后壁淋巴滤泡增生，胫前水肿(+)，夜尿3次/d，舌淡红胖大，苔薄白润，脉沉细。治宜温肾化气，化痰降逆，方用金匮肾气丸合二陈汤。处方：生地黄30 g，山药15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，桂枝10 g，炮附片10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，甘草10 g。水煎服，每日1剂。服7剂后头晕，短气消失，咽部异物感减轻，夜尿减1次/d。效不更方，再进7剂，诸症消失，再服金匮肾气丸中成药巩固疗效，1个月后随访未复发。

5 小结

综上所述，梅核气基本病机是痰气互结，然痰乃病之标，非病之本，明·王纶《明医杂著·化痰丸论》[13]云：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”肺主气，司呼吸，若宣降失常，则气过不利，津液不布，咽道不畅；脾胃主升清降浊，为生痰之源，若脾肾阳虚，健运失常，则土不制水，痰浊之气上凝于咽；肾主水，蒸腾气化津液，若肾阳不足，气化不利，寒水上冲，循经脉留滞咽喉，结聚不散，则成梅核气。梅核气责于肝，但不拘泥于肝，与肺脾肾关系密切，且非半夏厚朴汤一方专用，临床忌先入为主，习以为常，单用顺气化痰不是治本之法,应追本溯源使病脏之气通降顺畅,标本兼施。观其脉症，法随证立，方从法出，如此治则无过，诊则不失矣。