逆向隧道切口及鱼钩系线法在人工晶状体睫状沟固定术中的应用

韩宇 汤静 叶宏权 宾莉

临床上常常遇到因眼外伤、先天发育异常及经历复杂眼部手术等原因，导致晶状体后囊破损或悬韧带离断，或者呈无晶状体眼的状态，这类患者无法常规在囊袋内植入后房型人工晶状体[1-2]。Girard[3]及Malbran等[4]最早报道了无晶状体眼采用后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术。此术式避免了植入前房型人工晶状体导致的大泡性角膜病变、房角损伤、青光眼及前房积血等多种并发症[5-6]，故广泛应用于各种缺乏囊膜支撑的无晶状体眼的屈光矫正中。但传统的方法存在巩膜瓣制作繁琐，对眼表创伤较大[7-8]，巩膜瓣下掩埋线结暴露引发感染，以及系襻缝线滑脱导致人工晶状体倾斜、偏位甚至掉入玻璃体等系列并发症[9-10]。针对手术切口选择及人工晶状体襻缝线处理方法许多学者有不同的见解[11-16],其可行性和疗效各有不同。为有效减轻创伤和方便操作，更好地解决线结掩埋、缝线牢固系襻及人工晶状体睫状沟固定的稳定性等技术难题，我院从2014至2017年采用逆向透明角巩膜隧道切口及鱼钩系线法联合折叠人工晶状体睫状沟缝线固定术治疗无晶状体眼获得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年2月至2017年4月就诊于乐山市人民医院眼科中心，临床诊断为无晶状体眼患者26例(27眼)的临床资料。其中男20例，女6例；年龄9～64(36.0±18.0)岁。患眼术前视力数指/眼前～0.05，散光度(0.74±0.19)D，最佳矫正视力为 0.2～0.6，囊袋条件不能正常植入人工晶状体，视网膜平伏。

1.2 方法利多卡因2 mL球后阻滞麻醉后，用散光环置于角膜，标记角膜缘2点和8点钟位，分别于此两个钟位透明角膜缘朝向对应巩膜面，逆向做2.8 mm角巩膜隧道切口，长度达角膜缘后1.5 mm(图1)。于颞下方(5点或7点钟位)角膜缘后3.5 mm穿刺巩膜预置后房灌注管。做11点钟位透明角膜2.8 mm主切口。将三片式人工晶状体从推注器中推出前襻，用Alcon10-0聚丙烯双针双线缝线圈套前襻，暂不系紧，再分别将双针带双线两次穿过第一圈套的环内，慢慢收紧双线(即鱼线鱼钩系线法)，可牢固固定于前襻中点(图2)。1 mL注射器针头从逆向角巩膜隧道切口顶点A(即8点钟位角膜缘后1.5 mm 巩膜处)穿刺入后房，将带线双针其中一针由主切口进针，插入1 mL注射器针头内，随1 mL注射器针头退针便引导出巩膜外A点。再将1 mL注射器针头从逆向角巩膜隧道切口顶点B(即8点钟位角膜缘后1.5 mm巩膜处，A、B间距1.0 mm)穿刺入后房，将带线双针另一针由主切口进针，插入1 mL注射器针头内，随1 mL注射器针头退针便引导出巩膜外B点,收紧一部分巩膜外A、B点双线，利用推助器将带双线前襻人工晶状体注入后房(图3、图4)，留人工晶状体后襻于主切口外，再用Alcon10-0聚丙烯双针双线如前襻方法固定于后襻中点，再如上述方法将后襻带线双针分别从2点钟位角膜缘后1.5 mm巩膜面穿出。收紧2点、8点钟位双线，使人工晶状体居中位正。用显微平镊分别从逆向角巩膜隧道切口内夹出缝线，结扎缝线并掩埋于隧道内(图5)。观察前房形成好，拔出后房灌注管，巩膜穿刺口自行闭合，手术结束。全部手术均由同一手术医师完成。术后妥布霉素地塞米松眼液滴眼每天4次(每5 d递减1次)，人工泪液滴眼每天4次。

1.3 术后随访术后随访6个月，记录术中、术后并发症及术后1周、1个月、3个月、6个月视力、眼压、散光度、OPD-ScanⅢ(NIDEK MC-500/Vixi)测量的人工晶状体倾斜Tilt值。

图1 手术第一步 散光环标记2点、8点钟位(图A)，角膜缘做2.8 mm逆向角巩膜隧道切口，长度达角膜缘后1.5 mm(图B、C)

图2 手术第二步 鱼钩系线法系人工晶状体襻：先用10-0聚丙烯线双针双线圈套晶状体前襻(图A)，暂不系紧，再连续两次将双针双钱穿过每一次圈套的环内(图B)，慢慢收紧双线固定于晶状体襻中点(图C)

图3 手术第三步 1 mL注射器针头从隧道切口顶点(角膜缘后1.5 mm)巩膜面A点进针接应(图A、B)，已系好晶状体襻的10-0聚丙烯线其中一根针从上方切口出入到1 mL针头内，随着针头退针，从巩膜面牵引出缝线(图C)

图4 手术第四步 10-0聚丙烯线另外一根针从隧道切口顶点(角膜缘后1.5 mm)巩膜面B点进针(图A)，已系好人工晶状体襻的10-0聚丙烯线另外一根针从主切口进入，穿到1 mL针头内，随着针头退针，从巩膜面牵引出另外一根缝线(图B)。推注器注入系好前襻的人工晶状体(图C)

图5 手术第五步 植入的人工晶状体已调整水平居中后，平镊分别从两个隧道内夹出已系好晶状体襻的巩膜面缝线(图A、B)，结扎后缝线掩埋于隧道内(图C)

1.4 统计学处理数据采用Graphpad统计学软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，术前及术后视力、眼压、散光度、Tilt值比较采用t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

26例(27眼)患者手术均顺利完成，术中眼压平稳、无出血等并发症发生。末次随访时，最佳矫正视力：2眼1.0，10眼0.6～0.8，12眼0.4～0.5，3眼0.3；散光度为(0.76±0.23)D。散光度与术前比较差异无统计学意义(t=0.791,P=0.432)。术前眼压为(13.0±2.5)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),术后第1天、1周、6个月眼压分别为(12.0±3.5)mmHg、 (14.0±1.5)mmHg、(13.0±2.3)mmHg,与术前相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后无一例患者发生缝线脱落或暴露、视网膜脱离、玻璃体积血、角膜失代偿、继发性青光眼等严重并发症。

术后1周、1个月、3个月、6个月OPD-ScanⅢ测量的人工晶状体倾斜Tilt值分别为0.42±0.13、0.45±0.15、0.48±0.16、0.49±0.19，各时间点比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。OPD-ScanⅢ测量人工晶状体倾斜Tilt值有1眼为0.70，散瞳后裂隙灯检查示人工晶状体轻度偏移，但患者无眩光、复视等症状，未做任何处理。其余患眼人工晶状体位置均居中稳定。

3 讨论

后房型人工晶状体睫状沟固定术是一种对无后囊膜支撑的无晶状体眼进行的后房型人工晶状体巩膜缝线固定的术式，此方式植入的人工晶状体位于瞳孔后方，符合生理位置，对眼内组织如虹膜、前房角结构及角膜内皮损伤小，对于恢复患眼视力和双眼单视功能及重建立体视均有良好的效果。临床上被认为是无囊袋支撑的无晶状体眼人工晶状体植入较为理想的术式。

自Girard[3]及Malbran等[4]报道以来，国内外学者对人工晶状体睫状沟固定术进行了多种改良方法的探索[7-8,10-15]，如两点、四点固定法，无结膜伤口巩膜隧道、无巩膜瓣隧道、无缝线巩膜层间固定等诸多方法来解决人工晶状体的睫状沟固定，减少手术创伤及手术后期人工晶状体的移位、倾斜及缝线松脱等并发症发生率，部分改良术式对手术技巧要求较高，学习曲线相对较长，基层普及尚有一定困难。因此临床上仍然多采用相对传统的手术方式,但传统手术制作板层巩膜瓣时易发生巩膜瓣过薄、碎裂甚至撕脱等情况，有时需更换位置重新制瓣;亦有巩膜瓣过厚致瓣下残存巩膜过薄甚至局部睫状体组织裸露，为人工晶状体固定和缝线结扎带来不便，增加了手术难度和手术时间，同时增加了人工晶状体脱位的风险。Solomon等[9]报道，传统三角形巩膜瓣加结膜瓣覆盖聚丙烯缝线的线结，其穿透半厚巩膜瓣的发生率为73%，缝线侵蚀穿透巩膜的时间为术后1～12个月，平均9.4个月;聚丙烯缝线穿过结膜的发生率为17%，时间为术后6～18个月，平均12.0个月。线结的长期刺激易引起局部异物排斥反应，导致胶原纤维溶解，致使巩膜瓣和瓣下残存巩膜组织变薄甚至溶解，最终导致缝线或线结的暴露，暴露的线结甚至可蚀破球结膜直接暴露于眼球表面，不仅可引起局部刺激症状，还可使眼球内外沟通，增加了眼内炎的风险[16]。因此，本研究为规避巩膜制瓣带来的问题，采用由角膜缘向巩膜方向，逆向做角巩膜隧道切口，此切口在散光环定位的标记下确定，并选择角膜缘2点、8点钟位进行(避开3点、9点钟位的睫状体血管区域，减少出血风险)。逆向隧道切口的前端分别是系襻缝线从巩膜穿过的两点(即图3、4内的A点和B点)，在收紧系襻缝线，确定人工晶状体水平居中后，可用显微平镊从隧道内夹出两个点的缝线结扎，并将线结掩埋于隧道内。

逆向透明角巩膜隧道切口改变了过去经结膜、从巩膜面向透明角膜做隧道切口的习惯性思维，使局部结膜巩膜损伤最小化，同时巧妙地将晶状体襻固定线结扎掩埋于切口隧道内，真正实现了聚丙烯缝线对局部眼组织的接触摩擦最小化。本组患眼随访过程中均无切口愈合不良及掩埋缝线滑脱和暴露，有效减轻了对眼表的创伤，并解决了安全掩埋缝线的难点。以往最常用方法是把襻上带有固定孔的专用硬性晶状体缝线固定于巩膜壁上[17]，缝线经过固定孔套绕不易滑脱，但植入此硬性人工晶状体需要大切口，切口缝合后仍存在创伤大、术后散光高等问题。近年来，多用折叠人工晶状体悬吊固定植入术[18]。Vote等[10]随访人工晶状体巩膜缝线固定术后10 a，发现晚期最常见的并发症是10-0聚丙烯缝线降解造成的人工晶状体移位。因此，如何将缝线与折叠人工晶状体襻结扎稳固，保持人工晶状体植入睫状沟固定的稳定性，也是手术需要解决的难点。传统的方法通常是采用一根带双针的10-0聚丙烯线，单线分别固定人工晶状体襻，结扎后会留有一残端缝线在襻结上，势必会与睫状沟组织接触摩擦，导致炎症或缝线松脱移位等现象[10]。本研究采用两根带双针的10-0聚丙烯线，一个人工晶状体襻分别用一根聚丙烯线，采用双针双线圈套双绕(即鱼线鱼钩系线方法)，确保缝线将晶状体襻系牢系紧，且晶状体襻线结点光滑。本组观察26例27眼患者无一例缝线滑脱发生。因传统的单针单线法从聚丙烯缝线穿入到牵引出缝针，几乎要跨越整个眼球横径，操作时困难较大，并且晶状体襻单线单点固定很难保持人工晶状体水平稳定性。本研究采用双针双线鱼线鱼钩系线方法固定一个晶状体襻后，分别从巩膜面两点入针，从上方主切口牵引出缝针，缩短了穿刺针接应的距离，使此操作更加便捷和安全。由于采用双线系襻，两线分别从逆向角巩膜隧道内取出时，中间间距约1.0 mm(即图3、4内A、B两点的间距)，此两个点线结扎，就与晶状体襻固定点之间形成了一个如等腰三角形的稳定支撑，这样有效克服了单线系襻、单线出巩膜面对晶状体受力的不稳定性，术后效果好，未见严重并发症发生。

本研究采用逆向角巩膜隧道切口及鱼钩系线法联合折叠人工晶状体睫状沟固定的方法具有以下特点：(1)逆向角巩膜隧道切口从角膜缘角膜进入，长度为角膜缘后1.5 mm，不损伤球结膜，巩膜损伤轻，切口无出血，系晶状体襻的两根缝线分别在隧道内结扎并掩埋线结，切口自行闭合，无需缝合。该切口使用常规角膜隧道刀制作，简便易掌握。操作时注意避开3点、9点钟位，可使用散光环先标记对称位点，确保所做隧道切口在同一水平位。(2)用带双针的10-0聚丙烯缝线从角膜缘后1.5 mm处穿入，进针时两点位置间距约1.0 mm，两点要在所做隧道前端内(可用镊子撑开隧道便于操作)，以便顺利从隧道内夹出缝线。注意用显微平镊取出聚丙烯缝线，勿用有齿镊，以免夹断缝线。(3)聚丙烯缝线如同鱼线顺滑，采用鱼线系鱼钩的系线方法(即先用双针双线圈套一个晶状体襻一次暂不系紧，再分别将双针双线两次穿过第一圈套的环内，慢慢收紧双线固定于晶状体襻顶点)时注意使用平镊，同时需要助手稳定好晶状体襻，协助完成。(4)整个手术过程在玻璃体灌注下进行，无需黏弹剂支撑前后房，术中眼压保持平稳，可有效减少因眼压波动导致的术中虹膜脱出、眼内出血等并发症的发生。

人工晶状体睫状沟固定术是治疗无囊袋支撑的无晶状体眼的有效方法。如何让手术创伤更小、手术操作更简便，并有效解决好人工晶状体襻的固定，减少远期手术并发症，提高手术质量等问题，一直是临床上亟待攻克的难题。本研究的手术方法较成功地解决了人工晶状体襻与缝线之间如何系紧系牢，保持人工晶状体居中稳定，以及利用轻损伤的逆向角巩膜隧道将睫状沟缝线在巩膜面最佳固定并掩埋线结等问题，并发症少，手术方法易掌握。本研究存在样本量较小，观察时间短等不足，还需要在临床中不断完善和改进。