雷珠单抗玻璃体内注射治疗1型阈值前病变早产儿视网膜病变疗效观察

吴丰月 盖春柳 杨宏伟 于文婷

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是导致全世界婴儿盲的主要原因。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是参与ROP形成的病理过程的核心。在正常视网膜发育中，VEGF的释放是根据神经组织的氧需求量来调节的，从而使视网膜血管从视神经向周边视网膜发育[1]。目前研究表明[2]，ROP有两个病理阶段，第一阶段是由于患儿吸氧造成的眼内环境高氧，从而抑制了VEGF的释放；第二阶段是随后的相对低氧环境造成的VEGF释放增加，从而导致异常的视网膜血管伴随纤维血管组织从视网膜向玻璃体生长。激光光凝是治疗ROP的主要方法，其目的是破坏视网膜无血管区，继而使得VEGF水平下降和新生血管退化。但激光治疗会导致很多并发症，如视野缺损及高度近视等。另外，有些早产儿患者全身状态不允许全身麻醉状态下行长时间激光治疗。目前，随着抗VEGF药物的研究进展及临床应用，已经有学者探讨使用抗VEGF药物在ROP中的应用并取得一定疗效[3-6]。本研究回顾性观察了应用雷珠单抗治疗的1型阈值前病变ROP患儿，分析玻璃体内注射抗VEGF药物的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年4月至2017年8月在中国医科大学附属盛京医院检查被确诊为1型阈值前病变ROP患儿共12例20眼，其中男9例14眼、女3例6眼；出生胎龄为25～29(26.7±1.2)周，注射药物时矫正胎龄为33～41(37.0±2.5)周，出生时体质量为754～1350(969.9±180.2)g；大部分患儿出生在我院(11例19眼)，1例患儿(13号患儿 1眼)出生在省内其他医院。1型阈值前病变Ⅰ区7例12眼、Ⅱ区5例8眼。患儿6和患儿7是双胞胎姐弟，患儿8、10、11、12是多胎之一。

纳入标准：(1)达到1型阈值前病变ROP；(2)1型阈值前病变 ROP是指：Ⅰ区伴有附加病变的任何一期病变、Ⅰ区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变[7-8]。

排除标准：(1)曾接受激光、冷凝或抗VEGF等ROP治疗的患儿；(2)随访时间小于3个月；(3)急进型ROP(APROP)、阈值病变ROP及达到4、5期的ROP。

1.2 方法

1.2.1 ROP的筛查在我院新生儿科进行。根据中国ROP筛查指南[7]，主要针对出生体质量<2000 g，或出生胎龄<32周的早产儿和极低体质量儿进行ROP筛查。

1.2.2 筛查方法均用RetCam3(眼科广域数字成像系统，由美国Clarity公司开发研制)及间接检眼镜联合巩膜顶压器进行眼底检查，检查结果由2名眼科医师及1名新生儿科医师判读病变的分区、分期、是否存在plus等。

1.2.3 治疗方法玻璃体内注射抗VEGF药物Lucentis(商品名雷珠单抗，诺华制药，瑞士)。术前应用妥布霉素滴眼液每天3次滴术眼，共3 d，充分告知患儿监护人玻璃体内注射雷珠单抗的风险并签署知情同意书。注药过程在心电、血氧监护和新生儿医生、麻醉医师的协助下在手术室进行。

1.2.4 玻璃体内注射药物的方法患儿术前应用5 g·L-1复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，进入手术室后采用4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液行眼表局部麻醉，术眼先用体积分数75%酒精消毒2遍，麻醉医师监测心电图及血氧浓度变化，新生儿医师用双手协助固定患儿头部后铺孔巾，开睑器开术眼眼睑，镊子夹住一侧球结膜固定眼球，在距离角巩膜缘1.5 mm处垂直略偏向眼后节进针，通过散大的瞳孔观察针头位置，注入0.25 mg(0.025 mL)雷珠单抗，注药后缓慢出针，用棉签头压迫注射口2 min。术眼结膜囊涂典必殊眼膏后包扎。

1.2.5 术后随访术后2 d、1周、2周、1个月，之后再根据病变程度不同每2周或每个月随访行双目眼底镜或RetCam3眼科广阈成像系统对患儿行眼底检查。疗效判断标准参照文献[5]：病变好转是指附加病变消退，玻璃体、视网膜出血吸收，扩张增殖的血管或纤维组织消退或形成瘢痕，视网膜结构正常；病变复发指治疗后附加病变再次出现、新生血管或嵴的再次出现。复发眼再行玻璃体内注射雷珠单抗 0.25 mg。术后随访观察指标：出生体质量、出生胎龄、注药时的矫正胎龄、病变复发的时间。

2 结果

2.1 一般情况满足排除标准的有12例20眼ROP患儿，Ⅰ区病变的患儿出生胎龄为(26.2±1.0)周，Ⅱ区病变患儿的出生胎龄为(27.4±1.1)周，Ⅰ区病变的患儿出生胎龄较Ⅱ区病变患儿的出生胎龄偏小，差异有统计学意义(P>0.05)，而Ⅰ区、Ⅱ区病变患儿出生体质量、首次治疗时矫正胎龄分别为(907.7±120.4)g、(1063.3±220.7)g及(36.8±2.4)周、(37.1±2.1)周。

2.2 治疗效果所有患眼病变均在首次注药后48 h内出现消退、plus消失，治疗均有效。20眼中需二次注药5眼，其中Ⅰ区3眼、Ⅱ区2眼。1例出生胎龄25周，出生体质量763 g，在矫正胎龄36周时，双眼被诊断为Ⅰ区3期ROP，注药后双眼病变均发生退化，但在矫正胎龄40周时左眼嵴加重且新生血管迂曲增加，并伴有其周围小片状出血，左眼再次注射药物治疗，然而未再治疗的右眼在随访时发现病变持续退化。1例患儿右眼在矫正胎龄37周时病变达到1型阈值前病变ROP并行单眼雷珠单抗玻璃体内注射治疗，而此时左眼为Ⅱ区2期病变。在矫正胎龄38周时右眼病变退化，而左眼病变进展至Ⅱ区2期+(图1)，行雷珠单抗玻璃体内注射治疗。1例患者双眼雷珠单抗玻璃体内注射后病变好转无复发，但在最后一次随访时仍然发现双眼仍持续Ⅲ区无血管化，并没有进一步治疗，而是继续随访观察，其余患儿患眼视网膜血管化均达到Ⅲ区。3例患儿(1、6、9)在注射药物后有未累及黄斑区的轻微的在退化的新生血管周围的视网膜出血灶，均没有特殊处置自动吸收。1例患儿首次注射药物后8个月时(已于我院行双眼2次雷珠单抗玻璃体内注射)家属表示患儿由于ROP复发于外院行第3次双眼玻璃体内注射抗VEGF药物治疗，并且最后一次外院随访未发现异常。

注射药物次数：首次治疗中4例患儿接受单眼注射药物，Ⅰ区2例，Ⅱ区2例，其余8例为双眼注射药物。双眼注射药物中5例患者(2、5、6、7、8)是双眼同时注射药物，3例患者(1、9、11)是根据病变出现的先后顺序注射药物。3例5眼患儿ROP复发并共接受二次注射药物治疗。其中Ⅰ区2例3眼，Ⅱ区1例2眼。首次注射药物和复发的间隔时间为4～11(8.8±2.9)周；复发时的矫正胎龄为(44.8±4.8)周。

2.3 随访情况首次注射药物后随访时长为3～20(9.2±5.5)个月，Ⅰ区、Ⅱ区随访时间分别为(12.3±5.1)周、(4.6±1.1)周，I区患儿随访时间较Ⅱ区明显更长。

图1 典型患儿的眼底图像 A：矫正胎龄37周时右眼注药前鼻侧分界线呈嵴样改变，附加病变阳性；B：矫正胎龄37周时左眼仅可见分界线，血管扩张增殖不明显；C：矫正胎龄38周时右眼注药后1周可见嵴退化成分界线，血管迂曲扩张情况改善；D：矫正胎龄38周时左眼分界线隆起成嵴，新生血管病变加重，表现出附加病变

3 讨论

ETROP的研究表明，激光光凝对ROP患儿的1型阈值前病变治疗较阈值期病变治疗有明显优势，将光栅视力的不良结果从19.5%降至14.5%，不良解剖结果从15.6%降至9.1%[9]。激光光凝是现在治疗ROP 的国际标准，但由于破坏了周边视网膜，将造成周边视野缺损、高度近视等并发症，且对Ⅰ区ROP的治疗效果有限。美国多中心ROP冷凝研究CRYO-ROP和ETROP研究发现，激光治疗Ⅰ区ROP的复发率接近50%，Ⅱ区ROP的复发率近20%[9-10]。BEAT-ROP研究结果发现，贝伐单抗玻璃体内注射治疗Ⅰ区和Ⅱ区复发率相近，这与本研究结果相近[3]；BEAT-ROP研究中Ⅰ区和Ⅱ区ROP的复发率分别为6%和5%。

本研究中8号及9号患儿的不对称病变改善可见单眼注射药物后对对侧眼的影响较小。而雷珠单抗与贝伐单抗相比相对分子质量小、半衰期短，有研究指出贝伐单抗对于系统中VEGF的降低更为明显且作用持续时间更长[11-13]。因此，雷珠单抗对血-眼屏障没有发育完善的早产儿来说是更好的选择。

玻璃体内注射抗VEGF药物手术较激光手术操作简单、时间短，不破坏周边视网膜结构，所以视网膜内的血管可以持续向周边生长。但临床大多对于抗VEGF药物进行ROP治疗的研究是将注射药物治疗作为激光治疗的附加治疗或行玻璃体内注射抗VEGF后再给予激光或玻璃体切割术治疗。对于单独应用注射药物治疗的疗效分析研究很有限。目前来说，抗VEGF治疗是有效可行的，有望成为Ⅰ型阈值前病变ROP的首选治疗方案。

本研究结果表明，单独应用雷珠单抗玻璃体内注射治疗1型阈值前病变ROP患儿均表现为病变消退，术中未发现手术时眼底中央动脉灌注不良，随访未发现瞳孔粘连、白内障、视网膜及玻璃体大量出血以及眼内炎等并发症，部分患儿需要重复注射。本研究由于病例数较少，无法确定ROP复发的危险因素。患儿出生胎龄、性别、治疗后视网膜出血、糖尿病母亲是与ROP复发相关的。本研究给予了一个相对高的雷珠单抗注射剂量，0.25 mg是成人湿性老年性黄斑变性及糖尿病视网膜病变黄斑水肿时注射药物剂量的一半，而在矫正胎龄34周时，玻璃体体积比成人小很多(1.6 mL、4.0 mL)，而体质量是成人的近1/50[14]。Menke等[4]报道4例单独应用玻璃体内注射雷珠单抗治疗Ⅱ区3期+ROP患儿，应用的剂量为0.3 mg，所有患儿注射后6个月均完成血管化且无复发。也有学者报道25例50眼应用玻璃体内注射雷珠单抗0.3 mg治疗Ⅱ区3期+、2期+ROP患儿6个月随访发现，13例26眼复发，比激光对照组复发率明显高[5]。还有国内学者报道，应用0.25 mg(0.025 mL)雷珠单抗玻璃体内注射治疗阈值病变、阈值前病变及急进型后极部ROP共629眼，结果显示复发率高达39%[6]。Hoerster等[12]研究显示，1例ROP患儿双眼各注射0.2 mg雷珠单抗后血清中VEGF表达1周后下降，3周后测不出，4周后基本恢复正常。由此可见，应用雷珠单抗玻璃体内注射治疗ROP有降低系统VEGF的风险。有学者研究发现，对于ROP患儿，抗VEGF药物玻璃体内注射比激光对神经系统发育影响更大[15]。本研究剂量是否恰当，重复治疗是否合适，尚需更多临床资料支持。

综上所述，单独应用玻璃体内注射雷珠单抗治疗1型阈值前病变ROP有一定疗效，但其最小有效剂量及长期对全身系统的安全性尚有争议。本研究样本量小、随访时间短，是回顾性观察，未行眼底血管造影检查，更多及更长期地对雷珠单抗玻璃体内注射治疗ROP的研究是需要的。

致谢：感谢杨宏伟、盖春柳老师、余文婷老师对本研究的支持和帮助！