视网膜颞上分支静脉阻塞合并黄斑水肿的SD-OCT特征及视野分析

李玲娜 李田 高钰寒 许雪妹 董志军

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是第二常见的视网膜血管性疾病，致盲率仅次于糖尿病视网膜病变，其发病率高达0.86%～1.63%，视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)是最为常见的类型，其中又以颞上BRVO发病率最高[1]。患者往往以视力障碍就诊，黄斑水肿是造成早期BRVO患者视力障碍的最主要原因[2]。目前对RVO合并黄斑水肿的研究仅局限在黄斑中心凹结构及相应视功能改变方面，缺乏对黄斑水肿的总体形态特征及相应视野改变的研究。本研究应用频域光学相干断层扫描(spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT)技术观察颞上BRVO合并黄斑水肿的形态及不同区域视网膜厚度，并观察相应视野损害，探讨其SD-OCT影像特征，分析视野改变特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采用回顾性病例对照研究。选取2019年2月至11月于承德医学院附属医院眼科确诊为颞上BRVO合并黄斑水肿患者(BRVO组)34例34眼，年龄40～73(58.05±8.96)岁，男19例，女15例，右眼16例，左眼18例。选取与患者年龄相匹配的同期健康无眼疾志愿者16人29眼作为正常对照组，年龄40～70(54.75±8.41)岁，男6人，女10人，右眼16例，左眼13例。入选者均签署知情同意书，遵循自愿原则和赫尔辛基宣言。本研究经医院伦理委员会批准同意。所有入选者均接受最佳矫正视力、眼压、裂隙灯下眼底检查、SD-OCT、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiograph,FFA)及视野检查。记录SD-OCT结果中黄斑各分区平均视网膜厚度、视野平均光敏度(mean sensitivity,MS)、视野平均缺损(mean defect,MD)。两组纳入者的年龄、性别、眼别差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准[3-5]：(1)主述无痛性视力下降或视物变形；(2)经眼科裂隙灯显微镜、间接检眼镜、SD-OCT等检查，明确诊断为颞上BRVO合并黄斑水肿且单眼发病；(3)FFA检查见颞上I级或以上RVO充盈时间延迟，相应血管壁荧光素渗漏，黄斑区荧光素积存；(4)SD-OCT扫描结果显示黄斑中心凹变浅或消失，视网膜神经纤维层间液性暗区，黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)≥250 μm。排除标准：(1)非继发于颞上BRVO的黄斑水肿患者；(2)继发眼部新生血管；(3)既往患有糖尿病视网膜病变、青光眼、视网膜脱离等眼部疾病及外伤者；(4)既往经眼底激光、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物或其他药物及玻璃体视网膜手术等治疗者；(5)屈光介质混浊，不能看清眼底者；(6)合并有严重心、脑血管等全身性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 SD-OCT检查采用RTVue100 SD-OCT检查仪，对所有入选者进行黄斑区扫描，应用MM6模式，信号强度≥30 dB。检查前用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳至≥6 mm×6 mm，嘱被检查者坐位，下颌置于下颌托，额头紧贴伏于前额挡板，调整眼部位置，使检查者直视扫描镜头内注视点，以黄斑中心凹为中心对黄斑区6 mm直径范围内进行扫描，依据系统内置自动分区法将扫描区域分为中心凹直径 1 mm、内环直径3 mm、外环直径6 mm，内环、外环再各均分为颞侧、上方、鼻侧及下方4区域，黄斑部的视网膜地形图共分成9个区域，见图1。每位入选者均由同一名经验丰富的眼科专业医师扫描完成。

1.3.2 MS及MD值测定应用Humphrey750型自动静态视野计，采用Central 30-2 Threshold Test(SITA-Fast) 检测程序，检测30°范围内76个位点MS(dB)。检查前确保患者未使用任何散瞳剂或缩瞳剂。根据最佳矫正视力结果放置适当矫正镜片进行检查。每眼至少进行2次检查，依据可靠性选择标准[6]：假阳性错误率≤15%，假阴性错误率≤15%，固视丢失率≤ 20%，选择可靠性最高的一次结果纳入统计。计算视野MS及MD值。

1.3.3 统计学处理采用统计学软件SPSS 21.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间性别、眼别分布比较采用χ2检验，两组间年龄、黄斑区视网膜厚度及视野MS比较采用独立样本t检验，视野MD与黄斑中心内环上半侧、黄斑中心外环上半侧视网膜厚度的相关性采用Pearson相关分析。检验水准：α=0.05。

图1 SD-OCT黄斑分区(右眼) CMT:直径1 mm的CMT；T3、S3、N3、I3分别为:直径3 mm的黄斑中心内环颞侧、上方、鼻侧及下方视网膜厚度； T6、S6、N6、I6分别为:直径6 mm的黄斑中心外环颞侧、上方、鼻侧及下方视网膜厚度

2 结果

2.1 SD-OCT检查两组黄斑水肿BRVO组黄斑区视网膜可呈海绵样弥漫型视网膜增厚、黄斑囊样水肿、浆液性视网膜脱离及混合型(前三种模式特征皆有)等多种形态表现，见图2。BRVO组黄斑中心凹，黄斑中心内环的颞侧、上方、鼻侧、下方，黄斑中心外环的颞侧、上方、鼻侧、下方9个区域的视网膜厚度均高于正常对照组，两组比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表1。

图2 SD-OCT检测BRVO组黄斑区视网膜形态 A:海绵样弥漫型视网膜增厚；B:黄斑囊样水肿;C:浆液性视网膜脱离； D:混合型

表1 两组黄斑各分区视网膜厚度比较

黄斑分区视网膜厚度/μmBRVO组正常对照组t值P值CMT398.09±106.69234.21±12.168.2170.000T3425.06±99.09303.21±14.476.5550.000S3467.18±89.36317.90±13.818.8950.000N3402.53±94.27316.59±15.324.8680.000I3349.47±61.61316.76±13.002.8040.007T6367.44±98.67269.48±14.195.2940.000S6440.88±79.37286.86±11.7910.3410.000N6343.32±47.43294.76±12.985.3400.000I6292.91±40.66268.76±13.713.0510.003

2.2 两组视野MS分析BRVO组下方视野缺损，下方视野MS为(18.71±5.47)dB，正常对照组下方视野MS为(27.17±1.18)dB，BRVO组下方视野MS较正常对照组明显降低，两组比较差异有统计学意义(t=-8.158,P<0.05)。

2.3 BRVO组视网膜厚度与视野MD的相关性下方视野MD与黄斑中心内环上半侧、黄斑中心外环上半侧视网膜厚度均无相关性(均为P>0.05)，见表2。

表2 黄斑中心内外环上半侧视网膜厚度与下方视野MD的相关性

部位视网膜厚度/μm下方视野MD/dBr值P值黄斑中心内环上半侧455.88±86.09 8.10±5.270.0110.949黄斑中心外环上半侧412.09±70.24 8.10±5.27-0.1300.464

3 讨论

BRVO是一种常见的视网膜血管性疾病，由于解剖学特点、血管供氧等因素使得BRVO多发生于颞上分支。视网膜动静脉交叉处，增厚的动脉壁对静脉的压迫、血液流变学、血流动力学等因素导致视网膜静脉内血栓形成，血流灌注减少，久之则视网膜静脉血管闭塞，管腔内压力增加，使液体在压力梯度的作用下更易穿过血管壁，渗漏到邻近的视网膜组织中[7-8]。另外，可能存在因静脉内皮细胞受损诱发的视网膜微血管系统异常、炎性因子的释放，血-视网膜屏障遭到破坏，血管通透性增加，发生黄斑水肿[9-10]。

OCT可以直观清晰地观察黄斑区视网膜结构的异常改变。本研究观察到，颞上BRVO患者合并黄斑水肿黄斑区视网膜可呈海绵样弥漫型视网膜增厚、黄斑囊样水肿、浆液性视网膜脱离及混合型改变等多种形态表现，水肿可位于视网膜的多个层次，甚至有视网膜下出血的存在，与薛康等[11]观察到的结果相似。在此基础之上，本研究对颞上BRVO合并黄斑水肿患者的黄斑各分区视网膜厚度进行了量化分析，结果发现，34例颞上BRVO患者黄斑九分区视网膜发生不同程度的水肿，表明尽管BRVO发生于颞上支，视网膜厚度变化并非单纯局限于黄斑中心凹及颞上方视网膜，而是累及黄斑区各个部位，呈弥漫性改变特点。既往陶相宜等[12]的研究结果显示，颞上BRVO多焦视网膜电图中N1波、P1波的振幅密度和潜伏期在颞下和鼻下象限均未发生改变，推测OCT检查可能对视网膜变化的评估更加敏感，能够在视网膜功能发生改变前即可发现形态学上的细微异常变化，从而为评估视网膜功能的改变提供结构基础。生理状态下，黄斑区的视网膜耗氧量明显高于周边区域视网膜，代谢最为旺盛[13]。BRVO发生时，视网膜氧供减少，同时血浆中的脂类、蛋白、纤维蛋白原及红细胞等有形成分在黄斑中心凹沉积[14]，导致CMT明显增大。黄斑区中心凹周围区域的视网膜变厚的原因推测与视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)结构改变有关，RPE细胞的正常生物活性参与多种细胞代谢，尤其对光感受器有重要的吞噬作用。当BRVO发生时，RPE的吞噬作用减弱，使得视杆细胞的膜盘代谢减缓而堆积，视杆细胞主要分布在黄斑中心凹外，从而发生黄斑区中心凹周围区域的视网膜变厚[15-16]。

既往对颞上BRVO合并黄斑水肿视功能的评价多停留在中心视力这单一指标，但中心视力仅仅是视功能的一个方面，视野同样是评价视功能的重要指标。通过简单、无创、可重复的视野检查，可将患者自身感知暗点以量化形式表现出来，可以较好地评估视功能受损情况，以发现早期视觉功能异常。静态视野检査是常用且公认的量化视网膜MS的检查方法[17-18]，其中MS和MD是最为常用的视野指数，MS为反映视野特征的核心指标，最有意义和代表性，MD为各个检查点上测得的光敏感度值与其正常值差数的平均值，能有效反映视功能损害的程度。本研究发现，颞上BRVO合并黄斑水肿患者下方视野MS有不同程度的降低，证实了黄斑区视网膜结构改变时会一定程度上影响视功能的变化。为探讨这种视功能损害是否与视网膜形态有关，本研究特别评估了上半侧视网膜厚度与视野MD的相关性，结果显示黄斑内外环上半侧视网膜厚度与下方视野MD均无相关性。推测原因可能为黄斑区视网膜厚度与视功能变化并非呈简单的线性相关性，但目前尚无理想的检查仪器来测量黄斑水肿时视网膜厚度与基线之间的改变量，因此不能完全排除视野MD与视网膜厚度的变化有关。韩玉英等[19]认为，视网膜无灌注区范围与视野阈值缺损不存在关联，原因不除外已有眼底新生血管形成可能；同时认为在视网膜中心30°视野范围内视野阈值缺损达11.4，周边60°视野范围内视野阈值缺损达4.9则有很大可能会产生新生血管。本研究入选者均无视网膜新生血管形成，故排除了这一干扰因素，且中心30°视野范围内视野MD约为8.1，与上述研究具有一致性。

综上所述，颞上BRVO合并黄斑水肿黄斑区视网膜可呈海绵样弥漫型视网膜增厚、黄斑囊样水肿、浆液性视网膜脱离及混合型改变等多种形态表现，视网膜厚度的变化可累及黄斑区各个部位，呈弥漫性改变特点，同时下方视野MS较正常对照组下降，但关于颞上BRVO视网膜厚度的变化量与视野改变是否存在相关性有待进一步研究。