基于OCTA的中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者脉络膜新生血管检测△

张娟 黎铧 张利伟 李娟娟

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一类临床较为常见的视网膜疾病，脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)是该病常见并发症之一[1]。既往认为该并发症在临床上并不常见，但也有学者认为CSC继发CNV的实际发病率要高于常规预期，尤其对于年龄较大的慢性CSC患者[2]。CNV的发生是慢性CSC患者视力下降的主要原因，因此，对于CNV的早期诊断和治疗具有十分重要的临床意义。既往采用荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)作为CNV诊断的有效手段，但FFA对CNV的判断往往受到CSC本身荧光素渗漏的干扰，或者存在FFA禁忌者无法明确CNV的存在[3]。由于上述局限性，CSC继发CNV一直难以精确诊断。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)作为一种非侵入性检查手段，可以更快速准确地对CNV进行检测[4]。为探讨OCTA在CSC继发CNV中的临床应用价值，我们进行了本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例观察研究。选取2018年3月至2019年3月在云南省第二人民医院诊断为慢性CSC伴CNV的30例(34眼)患者纳人研究，其中男21例(25眼)，女9 例(9眼)；年龄33～70(48．7±8．9)岁；病程4～50 (13.2±11.3)个月；视力0.08～0.60。纳入标准：确诊为慢性 CSC的患者，包括引发视力障碍(视物模糊、视物变形、视物变色等)者； FFA示黄斑区高荧光灶及荧光素渗漏，本研究荧光素过敏者3例，行吲哚菁绿血管造影 (indocyanine green angiography，ICGA)均显示有脉络膜高灌注；OCT检查示黄斑区神经上皮层脱离伴或不伴色素上皮层脱离。所有纳入研究患眼行OCTA检查均呈现无血管区新生血管影像。排除标准：患者有全身性、系统性、免疫性疾病史；既往有内、外眼手术史或眼外伤史；患者屈光间质混浊或合并其他眼底疾病；近期有局部或全身糖皮质激素药物使用史等。

1.2 方法所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜检查。之后分别行眼底彩色照相、红外眼底照相、眼底自发荧光(fundus autofluorescence,FAF)及FFA检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机(TRC-5EX)进行，红外眼底照相、FAF及FFA检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行，患者散瞳后首先拍摄后极部彩色眼底像及红外眼底照相，随后使用488 nm激光波长进行FAF扫描，调节敏感度旋钮，连续采集 3～5 张图像，使用 Herdelberg Eye Explore 软件处理，得到FAF 影像。随后给予患者静脉注射100 g·L-1荧光素钠 2.5 mL，8～10 s后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，获取FFA像。OCT 检查采用海德堡 Spectralis HRA OCT仪进行，扫描深度为5～8 mm，以病变部位为中心进行水平扫描，选择图像质量与位置均较佳的图像进行标记保存。再行OCTA检查，中心波长为840 nm，采集速度为每秒 85 000 次A-Scan，扫描范围模式为3 mm×3 mm，在扫描过程中采用Eye-Tracking动眼追踪技术，选择图像质量与位置均较佳的图像进行标记保存。将眼底彩色照相、FAF、FFA、OCT和OCTA影像进行对比分析。

2 结果

2.1 FFA不能确定是否伴有CNV者OCTA确诊12眼眼底表现为黄斑中心凹光反射消失，可见椭圆形晕环(图1A)；FAF示黄斑区相对高荧光(图1B)；FFA早期黄斑区可见斑点状高荧光(图1C)，造影晚期可见点状高荧光且出现荧光素渗漏，但影像模糊不能确定是否伴有CNV(图1D)；OCT显示黄斑区神经上皮层脱离，色素上皮层扁平隆起，形态不规则(图1E)；OCTA显示色素上皮层隆起区域清晰可见血流信号及血管形态影像(图1F)。

图1 慢性CSC伴CNV患者1多模式检查影像 A：眼底彩色照相，表现为黄斑中心凹光反射消失，可见椭圆形晕环； B：FAF像，黄斑区可见相对高荧光； C：FFA早期，黄斑旁颞上方可见斑点状高荧光；D：FFA晚期，黄斑旁颞上方荧光素渗漏明显，但影像模糊不能确定是否伴有CNV； E： OCT图像，黄斑区神经上皮层脱离，相对应红圈内色素上皮层扁平隆起，形态不规则； F： OCTA图像，相对应红圈内清晰显示不规则色素上皮层下新生血管形态

2.2 FFA未见CNV影像者OCTA确诊8眼眼底表现为黄斑中心凹光反射消失，色素紊乱(图2A)；FAF示黄斑区可见斑状高荧光(图2B)；FFA早期黄斑区斑状荧光(图2C)，造影晚期荧光素着染，无明显荧光素渗漏(图2D)，可见FFA仅表现为典型的CSC渗漏，并无可疑CNV影像；OCT显示黄斑区不同程度神经上皮层脱离，且可见色素上皮层稍隆起，其下可见少量高反射(图2E)；OCTA显示病变区不规则新生血管形态(图2F)，清晰检出CNV。

2.3 FFA禁忌者OCTA确诊3眼眼底彩色照相及OCT检查高度怀疑CNV的存在，眼底照相显示黄斑区色素增生及黄白色渗出灶共存(图3A)；OCT示神经上皮层脱离(图3B)，色素上皮层指尖状隆起，其下方可见团状高反射物(图3C)。但患者因荧光素钠皮试阳性或全身疾病，无法实施FFA，而OCTA可见相对应病变区血流信号(图3D)，明确了CNV的存在。

2.4 FFA渗漏不明显者OCTA确诊6眼CSC患者眼底彩色照相显示黄斑中心凹光反射消失，轻度脱色素(图4A)；FAF示黄斑区斑状荧光，并且可见视网膜色素上皮功能异常区域，从黄斑区向下延伸形成“轨迹”样高自发荧光，期间可见不同程度色素上皮萎缩形成的低FAF(图4B)；FFA显示黄斑区荧光素着染，未见明显荧光素渗漏，色素上皮异常区域呈现不同程度透见荧光(图4C、D)；OCT显示椭圆体带及色素上皮层反射欠规整，均未见神经上皮层脱离(图4E)；OCTA显示色素上皮层欠平整区域血流信号，提示CNV的存在(图4F)。

2.5 经OCTA诊断CSC继发CNV者联合PDT与抗VEGF治疗后效果理想5眼CSC伴CNV患者，眼底可见黄斑中心凹光反射消失，轻度脱色素至色素紊乱(图5A)；FAF示轻度不均匀荧光(图5B)；FFA早期示黄斑中心凹旁点状高荧光(图5C)，晚期提示相应高荧光点荧光素着染伴少许渗漏荧光至边界欠清，同时黄斑区其他位置出现斑状荧光素着染，无明显荧光素渗漏(图5D)；而相对应荧光素渗漏区域OCT显示神经上皮层脱落，色素上皮层不同程度变薄或中断(图5E)。相对应斑状荧光素着染区域在OCT 上呈现色素上皮层下高反射，上端与外层粘连破坏其组织形态(图5F)；OCTA显示对应区域内呈现的是高血流灌注信号(图5G)。随访发现，给予患者抗VEGF眼内注射或单纯PDT治疗之后视网膜下积液无明显吸收，改为二者联合治疗后相同位置的积液明显吸收(图 6)。

图2 慢性CSC伴CNV患者2多模式检查影像 A：眼底彩色照相，表现为黄斑区中心凹光反射消失，色素紊乱；B：FAF像，黄斑区可见斑状高荧光；C：FFA早期，黄斑毛细血管拱环区斑状高荧光；D：FFA晚期，拱环区荧光素着染，无明显荧光素渗漏；E：OCT图像，黄斑区轻度色素上皮脱离，相对应红圈内色素上皮层隆起，其下可见少量高反射；F：OCTA图像，相对应红圈内病变区显示不规则新生血管形态

图3 慢性CSC伴CNV患者3多模式检查影像 A:眼底彩色照相，颞上血管弓处可见隆起的神经上皮脱离灶(黄箭头)，显示黄斑区色素增生及黄白色渗出灶共存(红圈)；B：OCT示颞上血管弓旁神经上皮层脱离，且神经上皮外层粘连凹陷(黄箭头)；C:OCT示黄斑中心凹色素上皮层指尖状隆起，其下方可见团状高反射物(红圈)；D:OCTA图像，相对应红圈内显示高血流信号

图4 慢性CSC伴CNV患者4多模式检查影像 A：眼底彩色照相，表现为黄斑中心凹光反射消失，轻度脱色素；B：FAF像，黄斑区斑状荧光，并且可见视网膜色素上皮功能异常区域，从黄斑区向下延伸形成“轨迹”样高自发荧光(黄箭头)，期间可见色素上皮萎缩形成的低FAF(红箭头)；C 、D：FFA早、晚期图像，黄斑区鼻上方荧光素着染，未见明显荧光素渗漏，下方色素上皮异常区域呈现透见荧光；E：OCT图像，椭圆体带及色素上皮层反射欠规整，均未见神经上皮层脱离；F：OCTA图像，相对应红圈内色素上皮层欠平整区域显示高血流信号

图5 慢性CSC伴CNV患者5多模式检查影像 A：眼底彩色照相，可见黄斑中心凹光反射消失，轻度脱色素至色素紊乱；B：FAF像，轻度不均匀荧光；C：FFA早期，黄斑中心凹旁点状高荧光(黄箭头)；D：FFA晚期，相应高荧光点荧光素着染伴少许渗漏荧光至边界欠清(黄箭头)，同时黄斑下方出现斑状荧光素着染(红圈)，无明显荧光素渗漏；E：OCT图像，相对应荧光素渗漏区域OCT显示神经上皮层脱落，色素上皮层不同程度变薄(黄箭头)；F：OCT图像，相对应FFA红圈内在OCT上呈现色素上皮层下高反射，上端与外层粘连破坏其组织形态(红圈)；G：OCTA示对应红圈内呈现的是高血流灌注信号(红圈)

图6 患者5行PDT联合抗VEGF治疗前、后OCT图像 A：治疗前，黄斑区视网膜下积液(白箭头)；B：PDT联合抗VEGF治疗后2周，应用OCT追踪扫描模式检查出相同位置视网膜下积液较治疗前明显吸收好转(白箭头)

3 讨论

CSC是临床上较为常见的黄斑疾病，既往传统的FFA及OCT为我们判断疾病的活动性、渗漏点提供了经典的检测手段，有效指导了临床治疗和随访。CSC对视功能损伤较为严重的并发症即黄斑区CNV的产生，由于慢性CSC导致的长期视网膜下积液，神经上皮下液体长时间积聚，引起视网膜色素上皮细胞、视细胞长期浸泡在浆液中，导致细胞结构和功能不同程度的损伤，为CNV的发生发展创造了病理生理基础[5]。对于CNV的检测，以往主要依赖FFA及OCT。但在临床运用中，以上传统的检查手段存在较多的局限性，而OCTA的出现在很大程度上弥补了这些局限，完善了我们对CSC的全面认知，能更加精准地指导诊断和治疗[6]。

OCTA在CSC运用方面的优势主要体现在以下几个方面：(1)当患者继发CNV时，若采用FFA检查，患者RPE结构损伤造成的荧光素渗漏，导致CNV影像的模糊而易漏诊，而OCTA不受荧光素渗漏的影响，作为一项非侵入性的眼底检查手段，能直观地提供深度的视网膜及脉络膜血管影像，包括血管形态、范围、部位等，甚至可以细化到不同分型CNV[7]。(2)当CSC继发的是1型CNV，此时CNV还位于RPE下，FFA只能提示病变区域的荧光素着染或少许渗漏荧光，不能明确提示CNV的存在[8]；OCTA则可精确定位层次，进行CNV形态、范围的清晰显影，从而指导临床的观察和治疗，体现出了OCTA对早期CNV检出的敏感性[9]。(3)对荧光素钠过敏或伴有全身禁忌证的患者，因无法行FFA检查，不能观察到病变区是否有CNV，仅靠OCT检查只能对疾病有个粗略的判断，而OCTA可成为有效且可靠的检测方法[10]。(4)OCTA还可以动态监测CNV的发展。当慢性CSC患者伴有视网膜下积液的同时伴有CNV，予以抗VEGF治疗后积液若无变化甚至加重，而当我们联合PDT治疗后，积液明显吸收好转，则说明视网膜下的积液不是来自CNV，而是来自CSC，由此可以判断此时的CNV为非活动性，目前认为对于没有症状的RPE下的1型CNV并不需要马上给予抗VEGF治疗[11]，可以定期观察，而OCTA可提供精细的随访观察。

OCTA可作为一项安全有效的眼底影像学检查手段对慢性CSC患者中CNV的检出及活动性进行判断。但本研究纳入患者数量有限，尚需纳入更多患者，并结合多种影像学检查手段完善OCTA对慢性CSC中CNV的检测，以提升OCTA的临床应用价值，从而指导慢性CSC继发CNV患者的治疗策略及预后分析。