规范化培训结合OSCE在新入职护士岗位培训中的应用

朱丽梅，杨丽全，黄美春，周秀花，叶碧琴

(1.莆田学院附属医院 护理部，福建 莆田 351100；2.莆田学院 护理学院，福建 莆田 351100)

0 引言

2016年国家卫生健康委员会(简称“卫健委”)发布《新入职护士规范化培训》，详细规定了新入职护士的规范化培训总时间、建议轮转科室及其时间、各科轮转培训的具体内容等。客观结构化临床考核(objective structural clinical examination，OSCE)是被考核者经培训或学习后，在规定时间内运用自己所学的临床知识，依次完成采用模型和标准化患者模拟临床场景的各个考站。近几年来，OSCE被越来越多医学院校采用作为医学生毕业的评价工具，也陆续成为全国医学大赛和医院培训的考核手段[1-2]。但目前对新入职护士规范化培训结合OSCE模式的实施效果研究较少见[3]，为了解该模式是否可以提高新入职护士的评判性思维能力和核心胜任力，莆田学院附属医院(我院)在2015—2016年对规范化培训结合OSCE模式进行探索，为护理部制定新入职护士培训措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院2015—2016年116名新入职护士为研究对象，男性6人，占5.17%，女性110人，占94.83%，年龄22～27岁，平均(23.37±0.68)岁。采用随机数字表把116名研究对象分为对照组(58人)和实验组(58人)。实验组和对照组新入职护士的年龄、性别、学历差异均无统计学意义(P＞0.05)。

这是一个怎样的家啊？就是黑黢黢的两间房，满是灰尘和杂物，唯一的电器就是一台黑白电视机，还是搜不到信号做摆设的。

1.2 对照组培训和考核方法

对照组的规范化培训按照卫健委的规定要求实施，包括2年轮转周期，轮转科室包括内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、急诊室和手术室等科室。对照组在规范化岗位培训结束后的考核方式分为理论考核与技能操作考核，理论考核包括内外专科、急救、健康教育、入院评估等相关知识考试，技能操作考核包括急救技能操作及各项常用技能操作，理论考核和技能操作考核各占总评成绩的50%。

1.3 实验组培训和考核方法

实验组在接受与对照组相同的规范化培训基础上，额外给予OSCE模式及培训，具体如下。

天色接近黄昏时，太阳收了通红的光线，我和堂妹仍然欢天喜地地走出去，公园门外站着父亲，一边说：“怎么出来得这么迟？”一边笑着邀我们去吃晚餐。我们都觉得疲倦，于是父亲便带我们回奶奶家看电视，新闻频道过后的节目《西游记》确是一番刺激不过，我们都盼着呢。

2016年1月，FDA与美国国立卫生研究院（NIH）联合成立的生物标志物工作小组对外发布《生物标志物、替代终点和其他研发药物工具资源列表 （biomarkers， endpoints， andother tools resource glossary）》，根据生物标志物在药物研究中发挥的作用，分为易感性/风险性、诊断性、监测性、预后性、预测性、药效学/反应性、安全性七种类型[4]，见表1。

两组护士在入职报到时采用中国注册护士核心能力量表和评判性思维能力测量表进行无记名调查，两组均发放58份问卷，回收率为100%。两组护士在规范化培训2年轮转周期结束时采用考核知识试卷记名闭卷笔试，两组均收回试卷58份，回收率为100%，由专人评卷计分。两组护士在规范化培训2年轮转周期结束后，采用中国注册护士核心能力量表、评判性思维能力量表和培训方式评价问卷在统一指导后现场无记名调查，当场收回，对照组发放58份问卷，收回56份，缺失2份，回收率96.6%，实验组发放58份问卷，收回57份，缺失1份，回收率98.3%。

图2为喷雾模拟气流场速度分布。从图2中可以看出，出口气流在下风口区域1处产生一个高速流场，流场内向下方向的气流速度较大，能够胁迫雾滴向标靶作物运动，缩短了雾滴在空气中的运动时间，减少了雾滴蒸发引起的药液损失，从而减小了雾滴的飘移潜能，对防止雾滴飘移有明显的效果。

(1)中国注册护士核心能力量表[5]。由刘明等编制的该量表Cronbach'sα系数为0.89，共58个条目可分为7个因子，每个条目答案分5级，从没有能力到很有能力分别评分0～4分。总均分和各因子均分范围均为0～4分。(2)评判性思维能力(中文版)测量表[6]。由彭美慈等翻译修订的该量表Cronbach'sα系数为0.90，共70个条目可分为7个因子，每个因子得分范围为10～60分，总分范围为70～420分。3)知识考核试卷。由护理部组织编制知识考核试卷，内容包括急救知识、健康教育、入院评估、内科护理、外科护理等5个部分，总分100分，每个部分各占20%分值。4)培训方式评价问卷。该问卷自行编制，包括年龄、性别、学历和培训方式评价，培训方式评价有提高护患交流能力、促进护理问题提出、提高护理程序制定能力、提高护理决策能力、提高护理人员团队合作能力、提高防范护理差错能力、提高职业伤害预防能力等7个条目，每个条目答案从完全不同意到完全同意分为5级，分别评1～5分。

随后，外交部发言人12月6日在例行记者会上强调，中方已就此事分别向加方、美方提出严正交涉，并表明严正立场，要求对方立即对拘押理由作出澄清，立即释放被拘押人员，切实保障当事人的合法、正当权益。

1)发放培训大纲，告知培训要求和考核要求。培训要求指新入职护士在规范化培训期间，每个季度必须参加一次OSCE模拟培训。考核要求是第一年培训结束后，采用OSCE方式分别对轮转在内科片(包括儿科)的新入职护士进行大内科考核，对轮转在外科片(包括妇科)的进行大外科考核，第二年培训结束后再次进行综合知识的OSCE；考核结果低于80分者，不颁发岗位培训合格证书。2)OSCE模拟培训。在2年轮转周期中，每个季度各组织一次模拟OSCE集中培训，每次选择一个题库中的典型病例模拟考核培训，共模拟培训6次，由考官团队负责模拟考核培训全过程，保证模拟考核与正式考核完全一致。每次模拟考核结束后，全体实验组成员集中讨论，分析典型病例处理过程中各站点的知识点和学习任务掌握情况，知识点包括人文关怀和职业道德、基础知识和技能、专科知识和技能、药物使用和仪器使用、团队分工和合作能力、应急能力和批判性思维能力、健康教育理念等。同时每名护理人员分享自己在各站点操作过程中的得与失，与同事、培训老师、考官等互相讨论，听取各方指出其在各站点入院评估(体格检查)、急救应急能力、内科及外科护理、健康宣教等考核过程中存在的不足之处。3)模拟培训后反馈。每次模拟考核后都要求考核者对考试组织、设计和质量等进行评价，分析考试组织者存在的不足之处，组织者根据考核者的评价意见及时整改。每次模拟考核培训后护理部会及时梳理考核者在考核中存在的共性问题，整理成文字报告反馈给考核者，要求他们吸取教训，在下一步的岗位培训中对薄弱的操作环节强化训练。4)举行OSCE。在培训第一年结束时和培训第二年结束时各进行一次OSCE，这两次考核完全按照考试要求形式组织，考核方法与平时模拟考核的步骤相同，考生抽签确定考核顺序，依次进入相同的OSCE情境，考官根据评分标准给考生评分，评分成绩录入新入职护士的档案，成绩合格者颁发岗位培训合格证书。

1.4 评价指标和工具

1.3.2 培训和考核实施步骤

1.5 资料收集方法

1)建立考官团队。抽调我院具有高级职称的8名护理人员组成OSCE考官团队，负责OSCE模拟及培训工作。2)选择病例。首先，各科室选送真实典型病例3例，根据考核要求在病例中设置几个显在的和隐性的护理能力考核考点，并制定考点的量化评分标准。其次，护理部组织考官团队讨论所提交的全部病例，筛选出30例典型病例。再次，组织莆田学院护理学院相关专家对30例典型病例进行评价和修改。根据专家评分分数由高到低，前20个病例的列入主要题库，其余10个病例列入备选题库。3)考站设置。将“全球医学教育最低基本要求(GMER)”[4]所含的态度、知识、批判性思维、能力四大方面贯穿于各5个考站中，分别是入院评估(体格检查)、急救应急能力、内科及外科护理、健康宣教；每个站点时间为10min，站间停留2min；每个站点成绩为20分，共计满分100分。4)标准化病人(standardized patients，SP)。选择具有较高模仿经验且经过严格训练的总带教或护士长为标准化病人。

1.6 统计学方法

实验组培训结束后的评判性思维总分高于对照组(t=4.917，P＜0.05)，实验组的求知欲因子、分析能力因子、系统化能力因子、认知成熟度因子得分高于对照组，差异有统计学意义(t=2.171，4.243，2.986，2.209，均P＜0.05)，结果见 表2。

1.3.1 培训前的准备工作

2 结果

2.1 两组护士入职时基线比较

两组护士刚入职时的评判性思维总分和核心胜任力总均分差异无统计学意义(t=0.542，0.253，均P＞0.05)，见表1。

表1 两组护士入职时基线比较(，n=58)

表1 两组护士入职时基线比较(，n=58)

组别 评判性思维总分 核心胜任力总均分对照组 282.78±15.83 2.30±0.33实验组 284.16±11.16 2.31±0.29 t 0.542 0.253 P 0.589 0.801

2.2 两组护士培训结束后评判性思维比较

数据采用SPSS18软件进行分析，两组新入职护士不同时间的评判性思维、核心胜任力、知识考核、培训方式评价等比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组护士培训结束后的评判性思维能力比较(，分)

表2 两组护士培训结束后的评判性思维能力比较(，分)

组别 n/名 评判性思维 寻求真相 求知欲 开放思想 分析能力 系统化能力 自信心 认知成熟度对照组 56 292.20±11.62 41.11±4.60 40.43±4.28 41.50±3.97 42.55±3.14 41.96±3.10 42.34±3.46 42.30±3.86实验组 57 302.82±11.35 42.07±3.38 42.12±4.01 42.56±4.21 45.09±3.20 44.19±4.66 43.07±3.05 43.72±2.88 t 4.917 1.269 2.171 1.377 4.243 2.986 1.190 2.209 P 0.000 0.207 0.032 0.171 0.000 0.003 0.236 0.029

2.3 两组护士培训结束后核心胜任力比较

实验组培训结束后的核心胜任力总均分高于对照组(t=4.668，P＜0.05)，实验组的临床护理因子、专业发展因子、领导能力因子、法律/伦理实践因子、批判性思维/科研因子均分高于对照组，差异有统计学意义(t=2.676，3.910，2.753，2.616，3.175，均P＜0.05)，见表3。

2.4 两组护士培训结束时知识考核成绩比较

实验组培训结束时的知识考核总分高于对照组(t=5.508，P＜0.05)，实验组的急救知识、健康教育、内科护理、外科护理成绩高于对照组，差异有统计学意义(t=2.637，3.752，3.023，3.567，均P＜0.05)，两组入院评估成绩差异无统计学意义(t=1.011，P＞0.05)，见表4。

表3 两组护士规范化培训结束后的核心胜任力比较(，分)

表3 两组护士规范化培训结束后的核心胜任力比较(，分)

组别 n/名 核心胜任力 临床护理 专业发展 人际关系 领导能力 法律/伦理实践 教育/咨询 批判性思维/科研对照组 56 2.55±0.35 2.70±0.81 2.54±0.71 2.73±0.67 2.09±0.61 2.59±0.89 2.52±0.85 2.70±0.76实验组 57 2.92±0.48 3.11±0.82 3.09±0.78 2.88±0.71 2.51±0.97 3.05±0.99 2.61±0.92 3.19±0.89 t 4.668 2.676 3.910 1.114 2.753 2.616 0.576 3.175 P 0.000 0.009 0.000 0.268 0.007 0.010 0.566 0.002

表4 两组护士规范化培训结束时的知识考核成绩比较(，分)

表4 两组护士规范化培训结束时的知识考核成绩比较(，分)

组别 n/名 知识考核总分 急救知识 健康教育 入院评估 内科护理 外科护理对照组 58 84.11±3.36 85.35±5.33 86.63±6.92 83.59±8.84 81.87±9.41 83.09±8.41实验组 58 87.95±4.12 88.28±6.53 91.13±5.96 85.23±8.60 86.90±8.47 88.22±7.03 t 5.508 2.637 3.752 1.011 3.023 3.567 P 0.000 0.010 0.000 0.314 0.003 0.001

2.5 两组护士对培训方式评价比较

培训结束后，实验组在提高护患交流能力、促进护理问题提出、提高护理决策能力、提高防范护理差错能力的得分高于对照组(t=2.350，3.481，2.968，3.373，均P＜0.05)，两组在提高护理程序制定水平、提高护理人员团队合作能力、提高职业伤害预防能力差异无统计学意义(t=0.989，0.243，1.173，均P＞0.05)，见表5。

表5 两组护士培训结束后培训效果的评价(，分)

表5 两组护士培训结束后培训效果的评价(，分)

组别 n/名 提高护患交流能力促进护理问题提出提高护理程序制定水平提高护理决策能力提高护理人员团队合作能力提高防范护理差错能力提高职业伤害预防能力对照组 56 3.54±0.81 3.75±0.94 4.12±0.63 3.59±0.87 3.73±0.65 3.89±0.56 4.11±0.59实验组 57 3.91±0.89 4.31±0.78 4.26±0.83 4.05±0.79 3.70±0.68 4.30±0.71 3.95±0.83 t 2.350 3.481 0.989 2.968 0.243 3.373 1.173 P 0.021 0.001 0.325 0.004 0.808 0.001 0.243

3 讨论

护理人员具有较高的评判性思维能力，能够促进护理人员在护理病人解决护理问题时迅速有效地做出正确的临床决策，是保证患者得到安全有效护理服务的重要要素之一[7]。表2提示，规范化培训结合OSCE模式有利于提高新入职护士的求知欲、分析能力、系统化能力和认知成熟度等(均P＜0.05)，这与孙琴琴[8]研究结果是一致的。目前，新入职护士在工作中普遍存在如下问题：如有病人病情变化，没有亲自到床边评估而是直接报告主管医生甚至也没跟随医生进去看病人，因工作繁忙或没有独立思考问题而过分依赖主管医师，使得新入职护士缺少分析能力、系统化能力等。通过OSCE模式培训，临床模拟情景设置，标准化病人的引导，让新入职护士发现自己的不足，从而激发其求知欲，提高学习兴趣，提升新入职护士的认识成熟度，进而更快地适应临床工作，满足患者的需求。

核心胜任力是护理职业最核心的特点和要求，提高新入职护士的核心胜任力，对促进优质护理服务的深入开展具有重要作用[9]。表3提示，规范化培训结合OSCE模式有利于提高新入职护士核心胜任力中的临床护理、专业发展、领导能力、法律/伦理实践、批判性思维/科研等因子得分(均P＜0.05)。OSCE考题均为临床真实病例，通过OSCE模式加强培训及考核，让新入职护士从模拟的场景中不断获得新知识，不断提高解决临床常见问题的能力，从而逐渐成为能发现并解决临床实际问题的胜任型护理人才[10]。

结果显示，实验组新入职护士培训后的知识考核总分高于对照组(P＜0.05)。传统的理论和技能考核，内容比较单薄，标准比较死板，特别是技能操作，要严格按操作扣分点评分。OSCE在内容上更贴近临床实际，在方式上更为灵活多变，设计多站点的考核内容，改变了以往考核中较为单一的考核方式，对于个体差异较大的SP，需要被考核者能够分析SP的基本病情；另外，考核评价采用监考员及SP两人共同评分，提高了评分者的信度。因此，新入职护士要顺利通过OSCE，需要在培训期间更深入地理解护理的精髓，更用心地向年资高的护士学习，以尽可能地在培训期间提高护理综合能力水平。

几年以后，在香格里拉酒店的门口，我又看到过她一次。那时候她刚刚上电梯，我刚刚出电梯，就这么巧。大家互相看一下，她笑了，我也笑了，没有讲话。当时她身边有很多人，我身边也有很多人。我转头目送她上电梯，电梯门关了，我跟她笑一下。就这样子。

结果说明，实验组新入职护士经过规范化培训结合OSCE模式的培训，护患交流能力、护理问题提出能力、护理决策能力、防范护理差错能力都得到更快的提高，相应培训方式评价得分均高于对照组(均P＜0.05)。OSCE当中SP能够根据临床常见的问题或冲突进行演示、对话、交流，考核者能够在考核过程中进行角色对换，从而提高了新入职护士的护患沟通、护理决策能力；SP均为临床经验丰富的同事，SP的敬业精神也让新入职护士感受到团队合作的重要性[11]。综上所述，OSCE模式内容全面、评价客观，OSCE融入规范化培训，可以提高新入职护士的综合护理水平。