慢性阻塞性肺疾病患者吸入给药治疗自我体验的质性探究

张春霞，余燕娥，庄耀宁，金丽梅

(莆田学院附属医院 呼吸与危重症医学科，福建 莆田 351100)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性的发展，而且是不逆的[1]。近年来研究数据显示，COPD患病率和病死率均居高不下，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%，由于COPD可能引起的肺功能进行性的减退，严重影响患者的活动耐力和生活质量，从而造成巨大的社会和经济负担[2]。吸入给药又称气溶液吸入疗法，是应用特制的气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，使之吸入并沉积于呼吸道和肺内，达到治疗疾病、改善症状的目的，具有操作简单易学、吸收快、副作用小等优点，成为近年来临床预防和缓解COPD常用方法之一[3]，但仍存在依从性差等影响疗效的问题。目前，国内外研究多集中在关于COPD患者对吸入给药治疗依从性及治疗效果观察上，而对吸入给药治疗时的内心情感体验研究甚少，本研究采用质性研究方法，了解COPD患者行吸入给药治疗时的情感体验，探索其背后存在的临床问题，从而提高临床的依从性和治疗效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取目的抽样方法，选取2019年8月—9月入住莆田学院附属医院呼吸与危重症医学科的COPD患者为研究对象，纳入标准：1)均符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的相关诊断标准[2]；2)符合医院伦理委员会的要求，主动并自愿接受本次访谈；3)情绪及病情稳定，无精神和认知障碍者，语言表达能力强，理解能力清楚。排除对象：1)合并心、肝、脑、肾和代谢等慢性病变者；2)对激素类药物、β2受体激动剂及抗胆碱药物使用有绝对或相对禁忌证的患者；3)患有严重智力、认知障碍及神经病变患者。共纳入18名患者，具体资料情况见表1。

表1 18名COPD患者的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

文献查阅回顾及访谈内容设置：在本研究访谈前，由研究者在查阅回顾大量文献、咨询相关领域专家的基础上，自行拟定访谈方案，具体访谈内容如下：1)可以说说您之前的吸入给药的情况吗?2)影响您吸入给药的因素主要有哪些?3)您在吸入给药时的最大体验和感受是什么?4)针对目前吸入给药的情况，您希望得到护士哪些方面的帮助?5)患病后，您认为给您家庭和生活产生了哪些影响?

运用质性现象学研究资料分析法中的Colaizzi现象学分析法，采用半结构式访谈的方式，通过开放式的问题访谈和参与性观察，对18名COPD患者进行深入访谈来进行收集资料，访谈期间对被访谈者无任何的引导和暗示。访谈前，坦诚告知被访谈者此次研究的目的与意义，以取得其理解和配合。每天访谈6名患者，访谈时间25～30min，运用现场书面记录和录音方式来收集资料，访谈时给被访者自由回答预定的访谈问题，注意被访谈者的语速、眼神、躯体、表情等相应变化，对在访谈过程中出现细微变化的患者必要时用笔做特殊记号，待访谈结束后，再次进行针对性的访谈，引导并找出其中的原因，对其表达的感受或是观点进行再次的整理及确认，以保证资料的准确性和真实性。

1.2.2 资料整理与分析

每位患者访谈结束后，由研究者立即将取得的资料再次进行反复听取或阅读，回忆观察情形，以保证资料的有效性。在录音资料转换成书面文字的过程中，尽量保留资料的原始风格和内容，待录音资料全部转换成书面文字后，按照Colaizzi的现象学资料7步分析法将所撰写的书面材料和笔记所记录的文字材料进行逐一的整理、归纳与分析，并仔细反复阅读所形成的资料，筛选出与研究现象相吻合和有意义的论述，对反复出现的、有意义的论述用编码进行汇集、归类、辨别和提炼，防止出现重复的或是有遗漏的问题，寻找意义的共同概念或特性，形成主题概念。之后将所得的资料反馈给受访者进行求证，以保证资料的真实性。

1.2.3 质量控制

选择清洁宽敞、安静舒适、方便录音的场所。访谈前，让被访谈者进入放松的状态，在访谈过程中，不要随意打断被访者的话，或发表自己的观点、给予建议，注意给予及时的回应，如点头、微笑等，避免对访谈者的回答给予评价，充分调动被访谈者的积极性，使被访谈者更能放心大胆地表达出内心的真实感受。访谈者具备丰富的临床工作经验，从事临床工作10年以上，自身专科理论知识扎实、沟通能力强，并经过专门的培训。资料的样本量遵循资料饱和原则，即确保无出现新的信息。

2 结果

2.1 主题1：吸入给药引起的舒适感下降

2.1.1 自身症状加重

大部分受访者描述呼吸困难和气喘是此次就医的主要原因，所以当医生告诉他们吸入给药能让这些症状好些的时候，多数患者都很愿意配合，可是当他们发现吸入给药的效果与自己的期望值不符时，就开始抗拒和抱怨。001号患者：“我本来呼吸是好好的，可是这几天吸入给药后，我反而感觉呼吸不顺畅了。”010号患者：“医生说吸入给药后气喘会好些，可是都这么多天了，还是老样子，人整体感觉更不舒服了。”

2.1.2 对吸入给药的陌生感

在访谈中，由于对吸入给药接触机会少，所以受访时多数患者表示心理上很难适应和接受，甚至有点恐慌。002号患者： “吸入给药在小医院或是卫生医院很少听说，更不用说接触，只有在大医院才有见过和接触。”006号患者：“吸入给药是啥东西以前没听说过也没见过。”003号患者：“有听住院的老乡回来说过，但没真正的见过，这次住院是第一次接触。”

2.1.3 药物引起的口腔不适感

临床上吸入给药的药物常见的有解痉药物、祛痰药物、消炎药物和激素药物。这些药物在吸入给药过程中可能会引起口干、异味、苦涩等口腔不适感症状，这让患者在心理上出现了极大的排斥和抗拒。如祛痰药物乙酰半胱氨酸，在雾化时喷出的气雾气味重，刺激性强；激素类药物如布地奈德混悬液，会让口腔出现真菌感染，使口腔出现疼痛甚至少量出血。007号患者：“喷出的气味非常难闻，整个人的食欲都没了。”009号患者： “吸入给药后，我的整个口腔粘膜出现很多白色的东西，也不知道是什么东西，会疼，害得我饭都不敢吃了。”

2.2 主题2：慢性的妥协

2.2.1 无法或不能长期坚持

1)疾病的长期困扰和折磨使得患者无论是从躯体上还是身心上都感觉到了空前的疲乏和厌倦。006号患者： “自从得了这个病，身体一年不如一年，人也瘦了下来。”009号患者：“不要说干活了，走路都会喘，还要儿女照顾，和小孩没什么两样。”015号患者：“老了，没办法这么折腾。”2)自信心的丧失：由于患者对疾病的掌控感下降，负性情绪也随之膨胀，导致患者治疗疾病的自信心在不断的下降。008号患者：“我这个病是治不好的，雾化做了也是白做。”011号患者：“我很累，什么都不想做。”

2.2.2 疾病的慢性和反复性

慢性病具有病程长、病因复杂、反复发作等特点，一旦患病，甚至可能伴随终生。COPD亦是一种慢性病，这就使得很多患者心理失衡无法坦然接受，更不用谈如何治疗和预防这个疾病。014号患者： “我这个病是慢病，是治不好的。”018号患者： “我得这个病有十几年啦，前前后后都住了好几次院，不知道什么时候是个头。”

2.3 主题3：对吸入给药效果的不确定感

虽然我国的医疗技术水平在不断提升，但总体医疗服务能力还是不够完善，人们接触新的医疗技术和医疗知识的途径还是严重不足。在本次研究当中，多数患者拒绝雾化吸入，原因是觉得雾化吸入与本病治疗无关联，对治愈疾病无益处。004号患者： “我这个病每次来都是要挂瓶才能治好，其他方法都不管用。”016号患者：“我这个病是慢病，一定得吃药和打针才行，吸入给药对我这个病没什么好处。”017号患者：“吸入后没啥好的感觉，懒得说，有打针用药就行。”

2.4 主题4：自我负性情绪增加

2.4.1 盲目执行

吸入给药主要是通过吸入方法来治疗疾病的，操作简单方便，起作用快。但是部分患者浅尝辄止，症状改善了就自动停止，甚至不按规范化操作，自己想怎么做就怎么做，配合度变差，等自身症状再次出现了，才想起来再认真做，没能持之以恒，所以治疗效果不理想。012号患者：“吸入一两次后，症状是有好点，但是既然好了，就没必要再做，浪费时间。013号患者：“天天都这些治疗，也没见得有什么明显的好转，不做也没关系”

2.4.2 盲目应付

由于家庭功能、个人的实践和认知水平等不同，患者形成了自己独有的应对策略，对疾病的态度也是迥然不同。005号患者： “没感觉有什么好的疗效，也不想跟医务人员说。”017号患者：“吸入后没啥好的感觉，懒得说，有打针用药就行。”

3 讨论

3.1 对吸入给药存在舒适感降低，需要及时干预

本研究发现，部分COPD患者出现抵抗的心理是因对吸入给药的陌生感及其所带来的不适感所导致，如018号患者提到：“吸入给药后，常常会觉得舌干口燥，有时还恶心，一提到要雾化，我就不喜欢做。”这与宋国琴等[3]的研究结果一致。可能的原因是吸入给药治疗与患者的自身因素、疾病因素和治疗因素有关，会受到生理、心理等多方面因素的影响[4]。因此需要加强对吸入给药知识、技巧的传授和心理护理，以提升患者对吸入给药的认知，减少不良反应，促使患者能够保持良好的心态配合治疗，增强患者的舒适度，从而提高临床吸入效果[5]。护理人员在执行操作时，应做好对患者的身心评估，结合患者自身的疾病特点和心理状况，提供个性化的心理护理。在吸入给药前中后都应做好解释、监督和宣教工作，吸入前告知患者吸入给药可能带来的不适反应，使其做好心理准备，同时教会患者出现症状加重和不适感时的正确处理方法。按照标准化流程进行临床示范，密切观察患者的病情变化和心理感受，提高吸入给药的舒适度。

3.2 重塑战胜疾病信念，提高依从性

陈贞等研究指出，慢性疾病是老年人慢性焦虑的主要影响因素[6]，这与本研究观点一致。调查显示，多数患者出现妥协心理的重要因素来自于疾病的慢性和反复性，疾病的长期困扰让患者出现自卑、焦虑等不良心理，严重影响疾病的治疗[7]。因此，护理人员除了在情感上给予关心和支持，以及讲述临床治疗成功的案例外，还应做好对患者疾病知识的宣教，掌握疾病知识的水平与对疾病本质的认知呈正相关，患者知识水平越高，对自身疾病本质认知就越深刻[4]，就越能主动配合治疗和护理。未知会导致恐惧和害怕，所以在进行常规知识宣教基础上，可以专门给住院期间的COPD患者建立一个开放性交流平台，采取匿名的形式进行交流，鼓励患者大胆说出自己的心声，分享各自的经历，互相鼓励和支持，提升患者的认知水平，培养患者的忍耐力，端正态度，重新树立战胜疾病的信心。

研究中，015号患者： “我感觉我得了这个病，别人看我的眼神和对我态度跟以前都不一样了，让我觉得很难受。”这说明传统的思想在老一辈人的心里根深蒂固，他们认为生病住院是一件给家庭带来负担的事情，这也是导致吸入给药疗效差的主要原因之一。陈华萍等研究指出，家庭社会的支持能够消除患者住院期间的负性情绪，增强其对疾病治疗的信心[8]，因此护理人员还应充分调动COPD患者的家人、亲友以及社会各方面对患者进行多方位的支持和关爱，帮助患者树立正确的人生观和价值观，提高吸入给药的依从性。

3.3 对治疗效果缺乏知识认知，依从性差

文化水平低患者对疾病认识程度也低，缺乏知晓遵医嘱用药的重要性，不按医嘱科学合理地用药[9]。Sulaiman等研究显示，患者认知功能障碍也可导致吸入疗法的依从性差[10]。本研究中大多数患者文化水平低，对吸入疗法的重要性及其与治疗疾病的相关性知识非常缺乏，由此可见加强对患者的健康教育尤为重要。张培红指出，健康教育能提高COPD患者对疾病的认识程度，提高治疗依从性[11]。因此，在构建干预方案时，建议护士在充分评估患者文化知识水平的基础上，建立包括医生、护士、患者、家庭支持等健康教育模式，临床护理人员可采取多种形式进行健康教育，如宣传册、健康教育卡片、电话随访等来提高患者对疾病认知。考虑到COPD患者多是老年患者，护理人员亦可利用网络资源平台建立与患者家属之间的共享平台，将抽象化知识转化成具体化和直观化，如制作宣传片、微视频、慕课等，以便COPD患者及其家属更清晰、直观、具体地接受和吸收所需的疾病知识。

此外，有研究指出，接受规范化雾化知识、自我管理知识讲座及吸入技术的培训能有效提高患者治疗的依从性[12-13]。本研究发现，COPD患者均未参加过吸入知识健康讲座，因此医护人员应建立吸入健康知识讲座的计划表，定期为患者举办健康知识讲座，提高患者对疾病的认知水平。

3.4 加强关注COPD患者的负性情绪，进行有针对性的心理疏导

本研究结果显示，多数COPD患者对吸入给药的效果起初给予了肯定，然而，在长期、反复的入院治疗过程中，多方面原因导致其负性情绪逐渐增加。如012号患者：“起初吸入给药效果还是不错的，但是好了一段时间后还是会发病，是不是得一辈子靠这个药。”013患者：“天天都这些治疗，也没见得有什么明显的好转，不做也没关系。”这与刘玉云[14]研究报告提到的，逐渐增加的负性情绪是COPD患者依从性差及吸入给药疗效差的直接原因有相似之处。首先，COPD是慢性疾病，此类患者普遍消极，对治疗缺乏信心，加之急性发作时，由于缺氧、CO2潴留、呼吸困难等疾病因素的影响，在情绪上对吸入给药就更加抵触，缺乏很好的依从性。其次，因为临床工作的繁忙和复杂性，临床医务人员在执行工作中多从自己的角度去评估患者的需求，加上患者缺乏专业知识、年龄较大、交流困难、治疗时间长等因素导致医患之间缺乏有效的沟通和充分的信任，多数患者采取被动接受和应对的态度，也是负性情绪增加的主要原因。因此，在吸入给药过程中，护士需重点关注此类患者情感的波动，准确评估患者的情绪变化，采用与患者共同决策，让患者主动参与吸入给药的整个过程，引导患者积极参与决策，化被动为主动，提高患者对疾病治疗相关信息的认知水平；同时医务人员应积极主动与患者进行交流和沟通，建立起彼此之间信任的桥梁，使患者主动地与医务人员分享治疗信息，引导患者分享其存在的负性情绪及心理需求。给予患者个体化、针对性的心理支持与疏导，让患者以积极的心态配合吸入给药，促进患者积极情绪及感受，从而提升其依从性[15-17]。

4 结论

吸入给药疗法操作简单、便捷，加上副作用少、疗效快等优点，已经成为临床上治疗COPD患者的常用方法之一。本研究显示，COPD患者行吸入给药治疗时具有一些特殊的情感体验，具体为：吸入给药引起的舒适感下降、慢性的妥协、对吸入给药效果的不确定感、自我负性情绪增加等。在临床护理工作中应予以重视，为科学的吸入给药的实施提供理论依据。