Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症中的应用研究

卢 洋， 王 瑜， 李征宇， 姬 钢

腰椎间盘突出症为临床常见退行性疾病，患者以腰背痛、坐骨神经痛、下腹部疼痛等症状较为常见。腰椎间盘突出症的治疗方法众多[1]，经过多年发展，融合术已成为该类患者的标准术式；腰后路椎间融合术被作为腰椎间盘突出症患者治疗的经典术式，但该术式出血量多且易破坏患者腰椎间盘结构的稳定性[2]。经椎间孔椎间融合术(TLIF)作为腰后路椎间融合术的改良术式[3]，不仅可实现三柱稳定，提高椎间融合固定的成功率，且不会破坏椎板稳定性[4]。随着微创技术不断发展，Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎退行性疾患方面取得了一定成就[5]。本研究对82例腰椎间盘突出症患者实施Quadrant通道下改良微创TLIF术治疗，旨在探究Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月—2018年5月本院收治的腰椎间盘突出症患者为研究对象。①纳入标准：经CT或MRI确诊为单间隙腰椎间盘突出症；存在典型腰痛伴有下肢放射性疼痛或麻木；经保守治疗无效者；本研究征得患者及其家属知情同意，并签署书面知情同意书。②排除标准：合并有严重骨质疏松；合并有腰椎不稳或畸形；存在广泛腰椎管狭窄；伴有多个节段腰椎间盘突出症；合并多脏器功能障碍。参照以上标准最终纳入82例腰椎间盘突出症患者，男45例，女37例；年龄25～60岁(43.09±5.19)岁；病程3～13(8.06±1.08)个月；存在邻近节段退变21例。

1.2手术方法 82例腰椎间盘突出症患者均接受Quadrant通道下改良微创TLIF术治疗：患者全麻成功后，保持仰卧位，使其胸部及两髂嵴垫高，腹部适当悬空以确保术区的生理曲度。在X线C型臂机透视下，将克氏针放置在病变椎间隙的上下椎弓根处，明确定位满意后进行标记，常规消毒铺巾。顺着标记的椎弓根连线行切口(约2.5 cm)，依次切开皮肤、深筋膜，钝性分离最长肌及多裂肌间隙间的软组织，椎板显露后，通过逐级扩张管置入肌间隙内，同时进行扩张，Quadrant通道到脊柱间隙后撑开，同时获得术野，选择冷光源对通道内进行照明，充分显露关节突和椎板后，撑开Quadrant通道，对术区椎板、关节突表层软组织进行清理，双极电刀止血后进行减压。建立通道成功后，显露椎板关节突及椎板间隙，定位针置入病变节段椎弓根内(影像学检查结果、横突及人字脊探查进行明确)；X 线C型臂机透视下明确定位满意后，将定位针取出，扩大定位针钉道，置入4枚椎弓根螺钉；再次行X线C型臂机透视，明确位置满意后，拧出患侧2枚螺钉，对骨蜡填封钉道进行止血。然后再进行神经根松解(髓核钳咬除上位椎板、部分关节突，骨组织咬碎后再仔细清理黄韧带，显露硬囊膜，松解神经根)和椎间盘摘除cage融合器置入融合操作(将咬碎骨组织修剪成骨粒，部分置入椎间隙内且压至间隙前缘，试模后择一枚cage融合器，剩余骨粒置入并一起置入椎间隙，最后进行固定)；随后取出骨蜡，重新拧入2枚椎弓根螺钉，双侧微创通道内上连接棒，C型臂机显示内固定物位置满意后，生理盐水进行冲洗，清除碎骨屑，脊髓、神经根无卡压时彻底止血；密切观察切口，明确无活动性出血后逐层将切口缝合。本组均由同一经验丰富的团队完成手术。

1.3观察指标及方法

1.3.1手术一般情况：手术时间、切口长度、术中出血量、术后平均下地活动时间等。

1.3.2手术前后患者功能恢复情况：在术前、术后2、8、12个月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)量表[6]评分评估本组患者功能恢复情况。ODI评分：0～5分为无功能丧失，5～15分为轻度功能丧失，15～25分为中度功能丧失，25～34分为重度功能丧失，>34分为功能完全丧失。

1.3.3围术期患者疼痛程度：分别在术后3、12个月采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7]评估本组患者围术期疼痛程度，VAS评分满分10分，评分越高表明患者疼痛程度越严重。

1.3.4手术疗效：采用改良Macnab标准[8]评估。直腿抬高>70°，下肢肌力、运动感都正常，腰腿痛症状消失记为优；直腿抬高30～70°，肌力较术前恢复到4级，轻微腰腿痛，对日常生活和工作无影响记为良；直腿抬高15～30°，肌力较术前恢复到3级，偶尔腰腿痛明显并且需止痛药物进行干预记为可；未达到上述标准记为差。

2 结果

2.1手术一般情况 本组82例腰椎间盘突出症患者均成功完成Quadrant通道下改良微创TLIF术，手术时间为(85.70±11.03)min，切口长度(2.80±0.34)cm，平均术中出血量(170.39±26.99)ml，术后下地活动时间(2.50±0.24)d，术后随访时间2～12(6.98±1.08)个月。

2.2手术前后患者ODI评分、VAS评分比较 术后2、8、12个月82例患者ODI评分、VAS评分较术前显著降低，组内不同时点的ODI评分、VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3手术疗效评估 本组患者术后12个月总优良率显著高于术后3个月，且术后12个月手术疗效分级显著优于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4术后并发症发生情况 82例患者未出现明显的神经根损伤及椎间隙感染。共出现切口浅表感染3例、切口皮下脂肪液化及硬脊膜破裂渗漏各1例，但经保守治疗后最终都好转。

表1 82例腰椎间盘突出症患者手术前后ODI评分、VAS评分变化

注：ODI为Oswestry功能障碍指数，VAS为视觉模拟评分法；与术前比较，aP<0.05；与术后2个月比较，cP<0.05；与术后8个月比较，eP<0.05

表2 82例腰椎间盘突出症患者手术疗效评估[例(%)]

注：与术后3个月比较，aP<0.05

2.5典型病例 女，58岁，术前根据临床表现及矢状位MRI平扫诊断为腰4～5椎间盘突出；给予成Quadrant通道下改良微创TLIF术，术后随访X线检查提示固定位置和融合情况良好。见图1。

图1 腰4～5椎间盘突出症患者手术前后腰椎影像学表现

A.术前矢状位MRI平扫；B.术前横断面MRI平扫；C.术后随访X线侧位片

3 讨论

腰椎间盘突出症患者神经受压程度不同，病程及发病起因也不尽相同，多表现为长期反复发作的腰腿痛且经保守治疗未见明显的好转，往往需要手术治疗。目前腰椎间盘突出症临床上常见手术治疗方式主要包含后方入路椎间融合术、经椎间孔椎间融合术及微创通道下椎间融合术等[9]。近年来Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症外科治疗中应用较为广泛，该术式核心是以通道作为撑开器来创造术野以完成手术，其优点有：能够钝性分离肌间隙，建立可扩张撑开的工作通道，对腰后部软组织及韧带损伤轻微、手术创伤小、术后恢复快、医源性损伤小且术后并发症少等[10]。郭振鹏等[11]研究表明，Quadrant通道系统TLIF术治疗腰椎间盘突出症的临床效果较传统TLIF术更显著且安全性更好。陈志刚等[12]研究表明，Quadrant通道系统TLIF术治疗单节段下腰退行性疾病可获得与开放手术相同的融合率，而且Quadrant通道系统TLIF术有出血量少、椎旁肌损伤小及术后恢复快等明显的优势。随着微创技术迅猛发展及患者对手术要求日益提高，微创TLIF术已成为腰椎间盘突出症等疾病的临床治疗的重要方式，并且其已成为临床研究的热点[13]。

为明确Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症患者中的临床应用优势，本研究对入选的82例腰椎间盘突出症患者实施了Quadrant通道下改良微创TLIF术治疗，本组患者手术时间为(85.70±11.03)min、术后下地活动时间为(2.50±0.24)d，较石玲玲等[14]研究的常规微创TLIF术的时短。本组切口长度为(2.80±0.34)cm，术中出血量(170.39±26.99)ml。较既往文献中[11-12]报道的手术时间短、出血量少、切口长度小，表明Quadrant通道下改良微创TLIF术在治疗腰椎间盘突出症患者中可明显优化手术相关指标。本研究结果显示，本组82例患者术后2、8、12个月ODI评分、VAS评分较术前明显降低，术后12个月患者优良率明显高于术后3个月，且术后12个月手术疗效分级明显优于术后3个月，初步证实了Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症患者治疗中的明确优势。Quadrant通道下改良微创TLIF术治疗腰椎间盘突出症在优化手术相关指标、减轻术后疼痛、促进功能恢复等方面的优势，究其原因主要有：①改良微创TLIF术在Quadrant通道开展内固定手术，可在不影响术野的情况下建立钉道，同时能够行骨蜡填充止血，对术中操作无影响[15]。②改良TLIF手术不需经皮椎弓根螺钉置入术，可明显缩短手术时间以及术后住院时间，减少对患者腰后部椎旁肌的二次手术损伤，在缓解患者术后疼痛方面积极作用明显。总之，Quadrant通道下改良微创TLIF术能够为Quadrant通道下TLIF术提供新的思路，为治疗腰椎间盘突出症患者的手术方案提供新的思路[16]。

综上所述，Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症患者治疗中有明确应用优势，或可作为腰椎间盘突出症患者一种安全有效的治疗手段。同时本研究存在样本量较少、随访时间不长等不足，未来可进一步开展大样本、多中心的研究。