亲水导丝辅助内镜逆行胆管插管的效果评价

宋玲玲，张诚，李立，马跃峰，杨玉龙

（1.大连大学附属中山医院 胆石病微创外科，辽宁 大连 116001；2.同济大学附属东方医院 胆石病中心，上海 200120）

经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是目前治疗胆总管结石、肝移植术后胆管吻合口狭窄、恶性梗阻性黄疸等疾病的重要方法［1-3］。而成功的选择性胆管插管是治疗性ERCP 其他操作的基础，直接关系到ERCP 手术的成败。单孔型乳头、萎缩乳头、乳头过长、乳头旁憩室等因素增加了胆管插管的难度，反复的插管容易导致乳头水肿而增加ERCP 术后胰腺炎（post ERCP pancreatitis,PEP）发生率［4］。近年来，导丝辅助的胆管插管技术在ERCP 术中得到了广泛应用［5］，大量的研究表明使用斑马导丝或亲水导丝可增加插管成功率，降低PEP 的发生率及严重程度，但是两者在选择性胆管插管中的随机对比研究较少［6-7］。2018 年3 月至2019 年3 月，笔者进行了斑马导丝与亲水导丝辅助胆管插管的随机对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将实施ERCP 的患者按照随机数字表分成观察组（斑马导丝）和对照组（亲水导丝）。纳入标准：①实施治疗性ERCP 术者；②咽喉部黏膜麻醉；③临床资料完整者。排除标准：①既往曾行治疗性ERCP 者；②曾行胆道探查及十二指肠乳头球囊扩张者；③曾行毕-II 式胃肠吻合口术者；④静脉复合麻醉；⑤携带胆囊或胆管外引流管者。共纳入333 例患者，两组性别、年龄、基础疾病、乳头位置及形态结构等方面差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术同意书。

1.2 手术器械

日本Olympus 电子十二指肠镜TJF-260V；美国Boston 斑马导丝（直头，直径0.89 mm，长450 cm），美国Boston 亲水导丝（弯头，直径0.89 mm，长260 cm），德国Endo-flex 乳头切开刀（弓形、针状）。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前禁食水6 h 以上，肌肉注射丁溴东莨菪碱20 mg、地佐辛5 mg，口服达克罗宁胶浆10 mL，术中造影剂碘海醇50 mL （1∶1稀释）。

1.3.2 插管方法 先进入十二指肠镜，调整好插管位置，经十二指肠钳道置入弓形乳头切开刀，通过大小旋钮、抬钳器及弓形切开刀的紧张度，调整插管的方向及深度，试探性地插入导丝，导丝置入成功后根据导丝走形方向及造影，确定导丝的位置，如导丝进入胰管3 次以上则采取双导丝法或5 cm 长5Fr 胰管支架占位法，再行胆管插管。

1.4 诊断标准

1.4.1 插管时间 以弓形乳头切开刀进入十二指肠钳道开始计算，注入造影剂确定导丝位于胆管内为止，一种导丝插管时间上限为5 min。

1.4.2 插管方式 斑马导丝插管5 min 仍失败，则采取亲水导丝插管；亲水导丝插管5 min 失败，则使用针状乳头切开刀行乳头开窗术。

1.4.3 PEP 诊断标准 ①与急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向后背部放射）；②术后6 h至术后次日晨空腹血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少大于3 倍正常上限值；③肝胆脾胰CT 等影像学检查呈AP 影像学改变。ERCP 术后发生上述3 项特种中的两项即可诊断为PEP［8］。

1.4.4 高淀粉酶血症诊断标准 ERCP 术后淀粉酶大于330 u/L，且无急性胰腺炎临床和/或影像学表现。

1.4.5 ERCP 术后迟发型出血 ERCP 术后患者出现呕血、便血或鼻胆管引出血性胆汁。

1.5 观察指标

1.5.1 术中插管相关指标 5 min 内插管次数、插管时间、插管成功率。

1.5.2 术中其他指标 胰管造影率、胰管支架放置率、手术操作时长。

1.5.3 术后观察指标 胰腺炎（PEP）、高淀粉酶血症（hyperamylasemia,HA）、迟发性出血（delayed hemorrhage,DH）发生率。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0 软件包进行分析。计量资料，如平均年龄、胆总管直径、插管次数、插管时间和进入胰管次数等以均数±标准差（）表示，采用t检验或方差分析。计数资料，如性别构成、插管成功率、并发症发生率等，采用四格表χ2检验分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组统计结果

观察组共171 例，5 min 内插管成功率93.6%（160/171），其中胰管造影率22.5%（36/160）、胰管支架置入率19.4%（31/160）、平均手术操作时长（32.36±5.45）min；亲水导丝插管未成功的11例患者行乳头括约肌开窗后插管成功；术后PEP发生率2.5%（4/160），HA 发生率5.6%（9/160），DH 发生率1.3%（2/160），经保守治疗后好转。

2.2 对照组统计结果

对照组共162 例，5 min 内插管成功率80.9%（131/162），其中胰管造影率23.7%（31/131）、胰管支架置入率22.1%（29/131）、平均手术操作时长（31.98±6.03）min；5 min 内插管未成功的31 例患者更换亲水导丝插管，5 min 内插管成功率90.3%（28/31），亲水导丝插管未成功的3 例患者行乳头括约肌开窗后插管成功；术后PEP 发生率4.6%（6/131），HA 发生率11.5%（15/131），DH发生率3.8%（5/131），经保守治疗后好转。

2.3 观察组与对照组结果对比分析

观察组插管次数及插管时间均低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；观察组5 min内插管成功率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组胰管造影率及胰管支架置入率低于对造组，而平均手术操作时长高于对照组，但是差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。观察组术后PEP、HA 及DH 发生率低于对照组，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表2 两组插管相关数据统计及对比

表3 两组术中非插管相关数据统计及对比

表4 两组术后并发症发生率对比 （%）

3 讨论

导丝是内镜操作中最常应用的器械之一，以斑马导丝和亲水导丝最为常见，其中斑马导丝主体外覆Teflon 膜，其绝缘性及顺滑性较好，不易打折且更容易插入，黄黑相间的斑马条纹有助于观察导丝的活动度，但是其亲水软端仅有5 cm，过长的导丝主体限制了其旋转能力。亲水导丝全层附着亲水外膜，因此导丝表面阻力更小，260 cm的长度可实现导丝的旋转，因此更容易通过狭窄的缝隙进入胆管内［9］。本组研究资料中斑马导丝5 min 内插管成功率80.9%，显著低于亲水导丝的93.6%，插管时间则高于亲水导丝，而且斑马导丝插管失败者，采取亲水导丝亦有90.3%的成功率，因此在斑马导丝困难插管时，应及时选择亲水导丝。但是，由于亲水导丝成体呈黑色，导丝表面极其顺滑，因此需定期采取X 线透视，以观察导丝进入乳头及胆管的深度，从胆管内退出乳头切开刀时，需防止导丝的脱出。此外，随着亲水导丝表面水分的散发，其表面阻力则明显升高，甚至发生橡胶手套容易与亲水导丝的粘连现象，因此术中需保持手套的湿润，并定期使用盐水纱布擦拭括约肌切开刀外露部分的导丝体，以保持导丝的顺滑。

使用带导丝的弓状乳头切开刀插管法能减少反复插管引起的乳头痉挛、水肿和损伤，同时可以减少造影剂辅助插管所引起的胰管压力升高、胰酶异常激活及验证级联反应，因此可明显降低PEP 的发生率及其严重程度［4］。本组研究资料显示超滑导丝组PEP 及HA 的发生率分别为2.5%和5.6%，虽然低于斑马导丝组的4.6%和11.5%，但是两者差异并无统计学意义，这与李雯［10］的研究结果相似。此种研究结果可能与下列因素相关：①采取导丝插管的方法本身就明显降低了PEP 及HA 的发生率［6］；②笔者将同种导丝插管时间限制在5 min 内，减少了乳头的机械刺激［11］；③采取超滑导丝减少了胰管插管的次数，进而降低了胰管造影次数，降低了胰管造影所致胰腺炎的发生率；④对于导丝进入胰管3 次以上者直接放置胰管支架，而放置胰管支架可通过促进胰液引流、降低胰管压力的机制明显降低PEP 的发生率［12］。

在关于ERCP 术后并发症的研究中，笔者进一步观察了斑马导丝与亲水导丝插管与术后DH的关系，虽然斑马导丝术后DH 发生率为3.8%，高于亲水导丝组的1.3%，但是两者差异并无统计学意义。分析原因可能是：①本研究的样本量较小，降低了研究结果的可信度；②采取导丝插管本身可减少乳头的水肿；③笔者均采取乳头括约肌小切开联合球囊扩张进行取石，缩小了乳头括约肌的创面［13］；④对于术中存在活动性出血者均采取止血夹钳夹止血［14］；⑤所有患者术后均放置鼻胆管，可控制胆系感染，进而减轻乳头水肿［15］。

综上所述，笔者的研究结果显示，内镜逆行胰胆管插管术中使用亲水导丝可缩短胆管插管时间，提高插管成功率，尤其在斑马导丝插管困难时，应及时更换亲水导丝插管。