长期健康管理结合心理暗示对育龄期妇女内异症疼痛控制、促进生育及生活质量的影响*

程青燕， 杨惠芬， 张巧虹

丽水市中心医院妇科(浙江丽水 323000)

子宫内膜异位症是指具有活性的内膜组织出现在子宫腔内壁以外的部位[1]。随着近些年我国人群的生活方式转变，生存环境恶化和遗传因素等的共同影响，子宫内膜异位症的罹患人群数量逐渐增加，特别在经济发达的地区，女性人群子宫内膜异位症的发病率以及患病率等指标几乎可以等同于发达国家的水平[2-3]。子宫内膜异位症目前已经成为各个级别医院门诊中高发的妇科疾病，从针对该种疾病的多种流行病学统计结果可见，其高发人群为育龄期妇女，人群的总体发病率在15%左右[4-5]。目前我国医学界一般认为利用腹腔镜手术的方法治疗子宫内膜异位症患者的获益较大。该种手术方法对于患者身体所产生的创伤程度低，术后恢复速度快，对腹腔以及盆腔内正常器官和组织的破坏小，而且还有助于彻底地消除或减少病灶。由于该种治疗方法的有效性和安全性，目前已经成为若干医院治疗子宫内膜异位症的首选方案[6-7]。但是仍然存在相当比例的患者在术后出现不同程度的应激反应，由此也会产生多种不良情绪，特别是女性人群更加偏向于感性，不良的情绪极为不利于患者的治疗依从性和术后恢复[8]。子宫内膜异位症患者在术后的继续治疗依从性以及情绪变化引起的体内激素水平变化，对其预后具有十分重要的意义[9]。健康管理是一种针对患者的健康教育、管理、个体化治疗集中在一起的疾病管理模式，在该种理念所创立的早期被应用在健康儿童群体的咨询之中，而随着近些年慢性疾病患者数量增速过快，该种管理模式被逐渐应用到多种慢性病患者的管理之中[10]，而将该种模式移植到子宫内膜异位症患者人群的效果尚不知晓。有鉴于此，本研究选择在我院接受腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症患者86例的资料进行分析，对长期健康管理结合心理暗示对育龄期妇女子宫内膜异位症疼痛控制、促进生育及生活质量的影响进行探讨，希望为此类研究添加一部分数据资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2018年7月在我院接受腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症患者86例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，全部纳入研究的患者及家属已经签署知情同意书。纳入标准：因子宫内膜异位症入院，在医院内接受腹腔镜手术治疗；具有正常的交流能力，可以表达自己的需求和感受；患者关于本次研究的数据完整，可以分析。排除标准：患者未完成在本院的治疗过程；身体患有除肿瘤外的其他严重疾病等，可能对本研究的结果产生影响；拒绝接受提供的方案，拒绝治疗或者无法保证治疗的依从性；关键数据缺失，无法分析。依据随机数字的方法，将全部患者分为对照组(n=43)和观察组(n=43)，两组患者一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数婚姻状况(例)未婚已婚年龄(岁)不孕时间(年)分期(例)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期对照组43133031.38±5.053.51±1.811018105观察组43172632.68±5.273.72±1.7782096t/2值0.819-1.168-0.5440.471P值0.3650.2460.5880.925

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规干预，具体如下：入院后向患者介绍病区内的情况，向患者及家属交待在住院手术期间的各类注意事项，对患者的病情进行简要讲述和分析，做好患者的心理安慰，疏导患者的心理障碍，缓解焦虑和抑郁等不良情绪，提升患者治疗和对未来生活的信心。根据患者的病情进行具有针对性的治疗的护理干预。手术完成后，每天遵照医嘱给予患者雌激素类药物，要求其至少连续服用3个月。住院治疗期间每天对患者的病情变化和重要生命体征急性连续监测。在患者出院时给予病情和预后评估，并要求患者定期复查，保持良好生活习惯，与医务人员保持联系。

1.2.2 观察组 在对照组干预方法基础上应用长期健康管理结合心理暗示模式进行干预，具体如下。

1.2.2.1 组成长期健康管理团队 团队的具体人员组成如下:1名高年资医生，3名护理人员。全部组内人员均经过为期5 d的统一培训，主要培训内容包括健康团队管理的理论基础，具体实施方法，注意事项，异常情况处理策略，具体管理技能和阶段性目标分解等。

1.2.2.2 患者建立健康管理档案 每例患者在出院时均由护理人员为其建立健康档案，其基本内容至少包括患者的姓名、性别、年龄、文化程度、具体家庭住址、诊断、联系方式(电话、QQ、微信等)，以上内容可以在患者的病历中摘抄也可以直接询问患者及家属。

1.2.2.3 实施长期健康管理 患者入院之后就开始由医务人员对其进行完整的健康教育。首先需要围绕子宫内膜异位症的病因、病情进展、发展结局以及治疗方法等给予详细的讲解，主要包括腹腔镜下子宫内膜异位症治疗手术之后的常用药物、药物服用方式、服用剂量、药物的效果及可能出现的不良反应和应对方法。使患者可以较为完整地了解所使用治疗方式的效果与作用，并了解手术后长期使用药物的必要性和有效性。重点对术后药物使用的不良反应和应对措施进行说明，告知患者必须坚持长期服用，规律使用才能够使预后进一步改善，降低疾病的复发风险。另外需对患者讲解个体化药物使用的原则，叮嘱患者在术后一定需遵医嘱服用药物。并对患者的饮食、卫生、休息、运动等方面进行综合指导。告知患者需保持外阴的清洁，出院后每天利用温水对会阴部清洗，术后2个月之内禁止性生活和盆浴等，并注意经期卫生。在术后需严格禁食辛辣刺激食物，如辣椒、浓茶、咖啡等，在饮食方面需以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。在饮食中加大富含维生素的水果与蔬菜等。在术后需避免熬夜，注意日常休息，做到劳逸结合，在身体状态允许的情况下，根据个人情况进行适当的有氧锻炼，提升个人体质。在健康教育环节中需注意患者行为改变的经验分享，同患者一起制定出行动计划，对患者进行鼓励和支持。建立组内成员互相联系的网络平台，便于组员之间互相交流和沟通，分享经验，养成良好的生活习惯。以上内容在患者入院后即开始，在患者出院前完成。

患者出院后医务人员借助网络平台与患者保持联络，并给予相应的个性化恢复指导。医务人员需客观评估患者的心理需求，充分了解患者的社会角色，经济状况和对疾病恢复的需求。在院外恢复期加大与患者的交流力度，耐心倾听患者的叙述，并给予亲情一般的安慰，取得患者的信任。关怀体谅尊重患者，建立一个良好的长期的护患关系，使患者在心理上获得宽慰。对患者进行积极的心理暗示，提升其恢复健康的自信心，改善患者的心理状态，在必要时组织患者的聚会，请成功恢复健康的患者以亲身经历现身说法，鼓励患者战胜疾病的信息，减轻患者的心理负担，消除紧张情绪，耐心服用药物。如果患者的情绪异常而不好控制，则需采用面对面的沟通方式，利用鼓励宣泄等方式引导患者安心治疗。痛经是患者术后较为高发的现象，患者常常疼痛难忍，需教会患者如何采用舒适的体位和适当的止痛药物缓解疼痛，也可以辅助一些物理疗法，或利用分散注意力，如听音乐、交谈、指导想象等协助患者度过疼痛。在院外的患者的指导频率为每周不低于1次，每周还需要在网络平台上举办至少一次集中讨论，对患者在现实中遇到的存在共性的问题进行经验分享和探讨等。

观察组干预时间为患者出院后3个月。

1.3 观察指标 (1)院外服药依从性。使用Morisky服药依从性量表[11]进行测评。该量表共4个问题，按照得分分为良好(得分≥8分)，一般(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)三个级别。(2)出院前和出院3个月的性激素水平，包括促卵泡素、黄体生成素、雌二醇、催乳素。(3)出院后3个月内的月经疼痛程度。利用视觉模拟评分(VAS)[12]的方法对患者的疼痛程度进行记录。以10分为最高分，表示疼痛程度最高，0分为没有任何疼痛感。(4)出院前和出院3个月的生活质量。使用SF-36量表[13]对患者的生活质量进行测评，该量表分为角色功能、身体功能、情绪社会功能、总体生活质量4个维度，分数越高表示生活质量越好。(5)出院1年之内的复发率和妊娠率。其中复发的标准参考《中药新药临床研究指导原则》[14]中的相关标准：①血清CA125上升到35 U/L以上；②出现直肠陷窝触痛结节和包块；③出现盆腔疼痛并呈周期性渐进发作；④出现低回声或者点状强回声卵巢囊周。妊娠成功标准为停止月经8周，B超检查发现宫内妊娠。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理，两组计量数据比较采用独立样本t检验，同组干预前后计量数据比较采用配对t检验，两组计数数据比较采用2检验，两组等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的院外服药依从性比较 观察组的治疗依从性优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.087，P<0.05)，见表2。

表2 两组的院外服药依从性比较 例(%)

2.2 两组患者出院前和出院3个月的性激素水平比较 出院后3个月两组患者的各项性激素水平均出现明显降低(P<0.05)，各项性激素均为观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

组别例数时间促卵泡素(U/L)黄体生成素(U/L)雌二醇(μmol/L)催乳素(U/L)对照组43出院前5.81±0.556.71±0.42176.34±15.25331.58±35.71出院3个月4.25±0.47∗4.23±0.41∗102.23±18.61∗304.25±28.14∗观察组43出院前5.78±0.626.62±0.43181.02±14.84337.61±34.05出院3个月2.17±0.32∗△2.35±0.22∗△78.81±11.25∗△212.58±23.33∗△

注：*与同组出院前比较P<0.05；△与对照组出院3个月比较P<0.05

2.3 两组患者出院后3个月内的月经疼痛程度比较 出院后3个月内，观察组的月经疼痛程度(VSA评分1.91±0.42)低于对照组(2.89±0.53)(t=9.503，P<0.05)。

2.4 两组患者出院前和出院3个月的生活质量比较 出院后3个月两组患者的生活质量评分均出现明显升高(P<0.05)，生活质量各维度的评分均为观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者出院前和出院3个月的生活质量比较 分

注：*与同组出院前比较P<0.05；△与对照组出院3个月比较P<0.05

2.5 两组患者出院1年之内的复发率和妊娠率比较 观察组的复发率低于对照组，妊娠率高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5两组患者出院1年之内的复发率和妊娠率比较 例(%)

3 讨论

子宫内膜异位症是指在人体子宫腔黏膜之外出现子宫内膜的组织，该种疾病的发病人群主要为35岁左右的女性。由于近些年我国人群中罹患该种疾病的患者数量逐渐增多，针对子宫内膜异位症的研究投入力度也逐渐加大。虽然经过大量的研究，但遗憾的是目前尚无法对该种疾病的明确病因作出完美解释，尽管多种假说均试图对子宫内膜异位症的病因和病情进展作出解释，但均未获得普遍的认可[15-16]。目前的研究结果认为子宫内膜异位症的发生同多种因素均具有密切的联系，包括遗传因素、环境因素、微生物因素等。主流的观点认为子宫内膜异位症与人体内的氧化应激水平之间具有密切的联系，也会导致人体盆腔结构出现改变，组织机化改变等，且对于输卵管和卵巢的功能会产生不同的影响。而罹患该种疾病的患者也大多具有进行性加重的月经疼痛、不孕症等临床表现，对患者的生活质量构成严重的影响[17-19]。依据目前的医学发展水平，治疗子宫内膜异位症多使用药物治疗和手术治疗两种策略，相对而言，使用手术策略的患者病情更加严重。

在近些年以来随着腹腔镜技术的不断进步，借助腹腔镜完成子宫内膜异位症的手术治疗成为一个热门的发展方向。该种方法的患者创伤程度低，操作简便，术后恢复速度较快，并且不会对患者的免疫细胞功能产生较大的影响。借助腹腔镜可以在透视情况下实施手术干预，可以有效地清除患者腹腔内以及盆腔内的病灶组织，分离粘连部分，同时还可以避免损伤患者的卵巢、输卵管、子宫中的血管网，术后也有利于患者的生育能力保持[20-22]。但是在实际操作过程中发现患者经过腹腔镜治疗后，尽管卵巢组织得到了有效的修复，解剖功能不断恢复，但是受到激素水平的影响，患者在术后仍然存在不小的复发风险。因此目前主张在术后给予一定剂量的孕激素长时间治疗。

但目前所面临的困难就是患者出院后如何保证可以长期服用药物的问题。依据我国人群的文化素质以及国情等，使患者长期规律服用某种药物的难度很大，这种困难绝不是仅仅限于女性生殖系统疾病之中。如何通过科学有效的管理，提升患者的院外服药依从性，改善治疗效果，就成为医学界研究的热点。本研究中的观察组采用了长期健康管理结合心理暗示的工作模式。从该种方法的描述中可见，所谓的长期健康管理是一种个体化的健康教育以及治疗方法联合的新模式，可以较为有效地利用群体效应促进患者的心理健康。在本质上健康管理的方法已经将心理暗示的内容纳入进来，对患者从心理、生理、生活方式等多个方面进行干预。在本研究中主要利用该种方法去解决患者的心理问题，从而改善出院后的治疗依从性。长期健康管理可以理解为院内护理干预的院外延续，在已经公布的文献中，可以在多种疾病的院外和社区康复中，找到该种策略的报道，如糖尿病、哮喘、骨质疏松症、冠心病、乳腺癌等[23-25]。

从本研究的结果中可见，观察组患者的服用依从性明显优于对照组患者(P<0.05)，这也成为观察组患者的激素水平、疼痛程度、生活质量、复发以及生育能力优于对照组患者的根本原因。观察组的管理策略在患者入院时就已经开始，尽管对照组患者的住院管理方案中一样包括有心理指导、药物指导、生活习惯改变等多个方面，但是该种模式缺乏统一的理论指导和科学的管理策略，只是依据医院的规章制度，在较为被动的情况下实施。一旦患者离开医院，则几乎无法再次获得与医务人员深刻沟通和交流的机会。观察组的管理策略则较为良好地弥补了对照组方案的缺陷，在管理小组的人员组成方面，均是科室内技术能力较强的人员，并且经过了专业的标准化培训，这很好地保证了医务人员自身的素质。在患者的整个住院过程中，观察组患者得到了比较完善和系统的健康管理。这种管理方式的维度较多，几乎涉及了患者个人体验的各个方面。从整体方面的治疗策略、心理干预、预后评估等，到细化方面的饮食管理、阴部清洗、劳逸结合等。在这个过程中，医务人员的言语、行为等其实已经潜移默化的对患者形成了一种心理暗示，即患者得到医疗服务非常好，也可以获得一个良好的结局。而贯穿于其中的心理干预，也含有较为明显的心理暗示作用，比如对疾病治愈后良好结局的描述，对以往治疗效果良好病例的叙述等。其最终的目的是让患者在住院治疗期间可以获得一个相对良好的心态，这对于稳定激素水平，控制情绪，配合治疗具有重要的意义。

患者出院时，在得到患者许可的前提下，主动给患者建立档案，保证了日后联络的可能性。并借助现代化的网络平台以及通讯手段实现了患者的院外沟通与指导。通过实施长期健康管理结合心理暗示的工作模式，保证了患者出院后几乎可以得到在住院期间一致的医学相关知识支持以及与医院内的人员充分的沟通与交流机会，患者得到源源不断的健康教育信息以及心理方面的支持，通过疾病以及延续治疗重要性必要性的反复讲解，为患者提供了足够的信息与知识保障。另外该种方式的存在也使患者得到了一种归属感，使其认为医院并没有因为其已经出院而中断联系。该种方法中，定期借助网络平台组织的讨论活动以群体的形式向诸多同病患者介绍术后服药的知识，并以成功案例的经验分享等策略，加强了患者对服药知识的科学认识，提升了其院外自我管理的能力。

综上所述，使用长期健康管理结合心理暗示干预接受腹腔镜治疗的子宫内膜异位症育龄期妇女，可以改善术后患者的激素水平，控制月经疼痛感，提升生活质量，防止复发，促进生育力恢复。