103例伴消化道症状新型冠状病毒肺炎患者的临床特征

黄春明，詹远京，郭家伟，胡中伟

广州医科大学附属市八人民医院隔离十区，广东 广州 510060

2019年12月Zhu等首次报道在“不明原因肺炎”患者中发现一种新型冠状病毒(SARS-CoV-2)，由此病毒导致的肺炎被称为新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1-2]。现有较多关于COVID-19患者的临床研究，侧重点在呼吸道，较少关注消化道症状及实验室检查特点，本研究旨在分析伴有消化道症状的COVID-19患者的临床特征、实验室检查及影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年1月至2月广州医科大学附属市八人民医院收治的266例COVID-19患者，诊断标准依照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]，病例分型以出院最后诊断为标准，重型和危重型统称为重症。病例组纳入标准：消化道症状定义为病程中至少一次排便性状改变(如水样便、稀烂便)和(或)恶心呕吐者；排除标准：消化道症状由于药物、早孕反应所致的病例。本研究所有患者均签署知情同意书，本研究取得广州医科大学附属市八人民医院伦理委员会批准(202007140)。

1.2 临床资料病例资料来自医院电子病历系统，一般情况包括性别、年龄、入院记录、病程记录、最后诊断等，实验室检查包括血常规、C-反应蛋白、肝肾功能、D-二聚体、心肌酶等。所有患者均有SARS-CoV-2咽拭子阳性(广州市疾病预防控制中心检测)。

2 结果

2.1 两组临床症状本研究共纳入266例COVID-19患者，总病程大便性状改变81例(30.4%)，入院前32例(12.0%)，住院期间54例(20.3%)，每天频率中位数3(2，4)次，最多7次/d，距发病时间中位数6(4，9)d，持续时间中位数1(1，2)d，持续时间最长1例达7 d。入院时达到腹泻(>3次/d)共13例(4.9%)，总病程达到腹泻为52例(19.5%)。总病程恶心呕吐40例(15.0%)，入院前18例(6.8%)，住院期间30例(11.3%)。总病程同时伴有大便性状改变和呕吐共18例(6.8%)。病例组103例(38.7%)，男44例，女59例，年龄(47.3±16.2)岁；对照组163例(61.3%)，男79例，女84例，年龄(49.7±16.2)岁。两组年龄差异无统计学意义(t=-1.176，P>0.05)，具有可比性。

病例组入院时发热、咳嗽、四肢酸痛和头晕头痛比例高于对照组(P均<0.05)，两组间性别、重症率、各种慢性基础性疾病比较差异无统计学意义(P均>0.05，见表1)。

2.2 两组实验室生化特点

2.2.1 两组生化指标计量资料比较：与对照组比较，病例组入院时白细胞计数、血红蛋白和尿素氮降低，总胆红素升高，差异具有统计学意义(P均<0.05)，而C-反应蛋白、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血肌酐、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚体两组比较差异无统计学意义(P均>0.05，见表2)。

2.2.2 两组生化异常率比较：病例组入院时白细胞降低、淋巴细胞减少、谷丙转氨酶升高的比例显著高于对照组(P均<0.05，见表3)。

表1 两组临床特点比较[n(%)]Tab 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups [n(%)]

续表1

组别入院前非消化道症状发热咳嗽咳痰咽部不适鼻塞流涕气促胸闷乏力头晕头痛四肢酸痛病例组87(84.5)72(69.9)31(30.1)26(25.2)6(5.8)15(14.6)13(12.6)25(24.3)20(19.4)20(19.4)对照组115(70.6)92(56.4)43(26.4)39(23.9)13(8.0)16(9.8)12(7.4)32(19.6)12(7.4)22(13.5)χ2值6.9874.9090.4320.0590.4511.3541.9980.7998.41910.645OR(95%CI)2.270(1.208～4.264)1.792(1.063～3.023)1.202(0.696～2.075)1.074(0.606～1.902)0.714(0.262～1.941)1.566(0.738～3.323)1.818(0.795～4.155)1.312(0.725～2.375)3.032(1.412～6.510)2.759(1.491～5.108)P值0.0110.0290.5100.8080.5090.2430.1570.3700.00410.001

注：-：采用Fisher确切概率法。

表3 两组实验室生化异常率比较[n(%)]Tab 3 Comparison of biochemical abnormality rate between the two groups [n(%)]

注：病例组：C-反应蛋白缺失6例；总胆红素缺失13例；白蛋白缺失2例；乳酸脱氢酶缺失1例；肌酸激酶缺失2例；肌酸激酶同工酶缺失13例；D-二聚体缺失3例；对照组：乳酸脱氢酶缺失2例；肌酸激酶缺失1例；肌酸激酶同工酶缺失14例；D-二聚体缺失5例；白蛋白缺失5例；总胆红素缺失18例。-：采用Fisher确切概率法。

2.3 两组胸部影像学特点两组间胸部CT正常率、单侧肺病变、双侧肺病变比例差异均无统计学意义(P均>0.05，见表4)。

表4 两组胸部CT比较[n(%)]Tab 4 Comparison of chest CT between the two groups [n(%)]

注：-：采用Fisher确切概率法。

3 讨论

截至2020年3月27日，我国COVID-19患者达82078例，死亡3298例，病死率4.0%，全球范围总确诊509164例，死亡23335例，全球总体病死率约4.6%[4]，COVID-19成为全球重大公共卫生问题。现各地陆续报道COVID-19的临床研究，其主要受损靶器官为肺部，主要症状是发热、咳嗽，肠道也是受累器官之一[3]，但较少研究者关注SARS-CoV-2对消化道的影响。

2020年2月刘茜等[5]首次报道1例COVID-19死亡尸体系统解剖报告，其主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，消化系统损伤肉眼观察不明显，小肠呈节段性扩张与狭窄相间(串珠状)，其为个例还是特征性改变需更多尸解研究论证。目前暂无系列尸解研究SARS-CoV-2引起肠道损伤的报道。

临床上很多病毒如轮状病毒、腺病毒等可引起胃肠道炎症导致水样便、稀烂便，香港一项临床研究提示SARS相关腹泻达20%[6]，COVID-19患者消化道相关症状的发生率尚不确定，各个临床研究其发生率波动范围较大，腹泻发生率为1.0%～22.2%，呕吐发生率为1.0%～15.9%[7-13]。钟南山院士等[10]对全国1 099例COVID-19住院患者大样本数显示，腹泻和呕吐比例为3.7%和5.0%。本研究回顾性分析患者入院时大便性状改变(水样便、稀烂便至少1次)占12%，腹泻占4.9%(稀烂便水样便>3次)，呕吐占6.8%；而总病程大便性状改变占30.4%，腹泻占19.5%，呕吐占15%，消化道症状并不少见。各个临床研究报道对于消化道症状发生率存在较大的差异，可能跟样本量大小、消化道症状时间截点(如入院时、住院期间或总病程)、消化道症状的定义等有关，同时消化道症状也受主观因素、药物不良反应等影响。比如服用抗病毒药物或精神焦虑均可能导致消化道症状，将这部分患者纳入病例组可能扩大了SARS-CoV-2对消化道的影响力；腹泻定义为解液状便，3次/d以上，或总量>200 g/d，粪便含水量>80%[14]，一些患者仅有一次稀烂便、水样便，粪便重量、含水量可能未达到腹泻标准，若排除这部分患者，则低估了SARS-CoV-2对消化道的影响，因此我们将大便性状改变而非腹泻作为分组标准。

本研究对COVID-19患者其他临床特征分析提示，发热、咳嗽是最常见的症状，这与一项纳入50 466例COVID-19患者的荟萃分析和我国诊疗指南结果一致[3, 15]。与对照组比较，病例组发热、咳嗽、四肢酸痛和头晕头痛更常见，重症和慢性基础病差异无统计学意义，两组胸部CT单侧肺、双侧肺病变率差异无统计学意义，因此COVID-19患者伴消化道症状与肺部受损程度无关。郭远美等[16]研究认为腹泻与重症、慢性疾病和胸部CT肺部受累情况无关，其结论与本研究基本一致，但其仅分析入院后腹泻，且未纳入呕吐患者。

SARS-CoV和SARS-CoV-2进入机体与血管紧张素转换酶(ACE2)受体有关，ACE2不仅在Ⅱ型肺泡上皮细胞中有较强的表达，而且在肝脏、食管上段上皮细胞、回肠和结肠的肠上皮细胞中也有表达[17]。随着感染SARS-CoV-2后肠道屏障通透性增加，肠细胞吸收障碍、菌群紊乱而出现腹泻等肠道症状，这可能是SARS-CoV-2感染导致消化道症状的理论基础。实验室检查提示伴消化道症状患者白细胞计数、血红蛋白和尿素氮降低，总胆红素高于对照组；生化异常率表现为伴消化道症状患者白细胞降低、淋巴细胞减少、谷丙转氨酶升高比例更高，这可能与SARS-CoV-2导致的“全身炎症风暴”、免疫细胞受损、肝脏受损、肠道吸收障碍等有关。

本研究未规范检测肛拭子，因此未获得肛拭子阳性率与消化道症状的关系。研究报道显示COVID-19患者可检测到粪便、胃肠道、唾液核酸阳性[10, 18-19]，消化道是SARS-CoV-2感染的潜在途径[20]。因此，对于COVID-19患者，除了关注呼吸道症状、飞沫传播，还应关注消化道症状、粪口传播的可能性。

总之，本研究初步结果提示伴消化道症状的COVID-19患者发热、咳嗽、四肢酸痛和头晕头痛更常见，但重症、慢性基础病、肺部CT与消化道症状无关。实验室检查提示伴消化道症状患者白细胞降低、淋巴细胞减少、谷丙转氨酶升高更常见，因此需关注细胞免疫功能、炎症风暴、肝脏损伤、肠道吸收障碍等对胃肠道的影响，期待分子生物学研究探讨SARS-CoV-2影响胃肠道的详细机制。