光动力疗法治疗种植体周围炎疗效的Meta分析

陈思宇，刘健

乐山市人民医院口腔科，四川 乐山 614000

过去的数十年中，随着口腔种植技术的不断发展，种植义齿用于修复各类牙列缺损、牙列缺失日渐普及，与种植体相关的并发症也逐渐增多，其中最常见的并发症是种植体周围炎(peri-implantitis)，这也是导致种植失败的最主要原因。种植体周围炎的临床发生率为1%～47%[1]，是种植体周围黏膜的炎症未得到及时治疗而持续发展的结果，将引起种植体周围骨的持续吸收，最终导致骨结合失败[2]。种植体周围炎的传统治疗方式主要为机械洁治和局部药物治疗。有研究指出，由于种植体表面的微粗糙形态，单纯的机械洁治无法彻底清除种植体周围的细菌[3-4]。

光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)是一种新兴的抗菌治疗方法，它借助光敏剂和低功率激光，能选择性破坏靶组织细胞，具有低创伤性、高靶向性、可重复治疗等优点[5]，目前已被引入到种植体周围炎的治疗中[6]。虽然有大量临床试验[7-9]证实PDT辅助机械洁治能有效改善种植体周围炎的各项临床指标，但仍有部分研究[10-11]认为PDT辅助机械洁治治疗种植体周围炎与单纯机械洁治的临床效果无异。本研究通过筛选、比较分析国内外有关PDT治疗种植体周围炎的临床研究，系统评价PDT辅助机械洁治治疗种植体周围炎的疗效，旨在为种植体周围炎的非手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 (1)纳入研究为采用PDT治疗种植体周围炎的临床随机对照实验；(2)研究对象为18周岁以上已行种植修复治疗并确诊为种植体周围炎的成年患者；(3)观察指标应至少包括以下一项：探诊深度(probing depths，PD)、边缘骨水平(marginal bone level，MBL)、临床附着水平(clinical attachment level，CAL)、探诊出血(bleeding on probing，BOP)、菌斑指数(plaque index，PlI)和改良菌斑指数(modified plaque index，mPlI)；(4)治疗结束后不少于6个月的随访观察。

1.2 文献检索与筛选 电子检索EMBASE、Cochrane图书馆、Medline/Pubmed、CNKI和CBM等文献数据库，检索时间截止至2019年04月30日，并追索纳入文献的参考文献，未采取手工检索。英文检索策略为photodynamic therapy or photodynamic therapies or PDT or photochemotherapy and peri-implantitis or periimplantitis；中文检索策略为光动力or 光化学and 种植体周围炎。检索到的文献由两名研究者通过独立阅读标题和摘要进行初筛，再通过全文阅读进行复筛，并行交叉核对，如遇分歧则与第三位评价者通过讨论解决。

1.3 偏倚风险评估根据Cochrane系统评价手册5.1.0 版，纳入研究的偏倚风险评估包括以下几个方面：①分配方法是否随机；②分配方案是否隐藏；③是否对研究对象和研究实施者采用盲法；④是否对评价者采用盲法；⑤结果数据是否完整；⑥是否选择性报告研究结果；⑦是否存在其他偏倚。评估结果分为高偏倚风险、低偏倚风险和偏倚风险不确定。

1.4 资料提取 参照Cochrane 评价者手册，由2名评价员独立阅读文献提取资料并行交叉核对，提取内容包括作者姓名、国籍、发表时间、受试者的一般情况、种植体数目、干预措施、随访时间、观察指标和研究结果，所有资料汇总后填入自制的“纳入研究的一般特征”表格。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3 软件对研究结果进行Meta 分析。采用χ2检验对纳入研究进行异质性分析，如各研究间存在明显异质性(I2＞50%，P≤0.10)，则采用随机效应模型进行Meta 分析；反之则采用固定效应模型分析。计数资料采用比值比(odd ratio，OR)作为统计量，而计量资料则采用均数差(mean difference，MD)作为统计量，均采取95%可信区间(confidence interval，CI)，对于无法进行定量分析的研究则采取描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索和其他途径共获得254篇文献，去重后剩余164篇，通过阅读文献题目和摘要，排除与课题无关的研究、综述、体外研究、动物实验等共136 篇，再通过全文阅读进行复筛，最终纳入5 篇研究[7-11]，所有纳入文献均为英文文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的一般特征 纳入研究的一般特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的一般特征

2.3 纳入研究的激光参数 除ESPOSITO[10]在研究中未介绍激光参数外，其他纳入研究的试验组均采用半导体激光，具体激光和相关光敏剂参数见表2。

2.4 纳入研究的偏倚风险评价 纳入的5 个研究中有3个研究[9-11]详细记录了具体的随机分配方法，有2 个研究[8,11]实施了分配隐藏，只有BOMBECCARI等[8]的研究采用了双盲，各研究的具体偏倚风险分析见表3。

表2 纳入研究的激光和光敏剂参数

表3 纳入研究的偏倚风险评价

2.5 结果

2.5.1 探诊深度的改善情况 纳入的5 篇研究均报道了治疗前后种植体的探诊深度，所有研究中试验组均采用PDT 辅助机械洁治治疗种植体周围炎，术后种植体周的探诊深度都有所减少(P＜0.05)，其 中ROMEO 等[9]、BASSETTI 等[8]和BOMBECCARI 等[7]的研究指出，PDT 辅助机械洁治在改善种植体周探诊深度方面优于单纯机械洁治以及药物治疗，但ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]却在研究中发现PDT 辅助机械洁治相较于单纯器械洁治在改善种植体探诊深度方面并无统计学差异。ROMEO 等[9]、ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]的研究中对照组均为单纯机械洁治，但由于Romeo[9]的研究中未给出试验数据的标准差，无法进一步进行合并分析。采用卡方检验对ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]术后1 年的观察结果进行异质性检验，两个研究无明显异质性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效应模型进行合并分析，结果显示差异无统计学意义(P＞0.05)，即从长期效果(术后1 年)来看，PDT辅助机械洁治治疗种植体周围炎对改善种植体周的探诊深度与单纯机械洁治比较疗效无明显差别，见图2。

图2 光动力疗法治疗种植体周围炎术后1年探诊深度的Meta分析

2.5.2 探诊出血的改善情况 所有纳入研究均观察了患者治疗前后种植体的探诊出血情况，无论在治疗结束后6个月还是12个月，试验组的探诊出血情况相较于治疗前均有改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，ROMEO 等[9]、BASSETTI 等[8]和BOMBECCARI 等[7]的研究表明PDT 辅助机械洁治在改善探诊出血方面优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但ESPOSITO等[10]和ALBAKER等[11]的研究却认为辅助PDT与单纯机械洁治的治疗效果差异无统计学意义(P＞0.05)。但由于各研究对探诊出血的测量方式和记录方法不同，无法进一步行合并分析。

2.5.3 临床附着水平和边缘骨水平情况BASSETTI 等[8]和BOMBECCARI 等[7]在研究中比较了治疗前后种植体的临床附着水平，无论是试验组还是对照组，治疗前后附着水平的改变差异均无统计学意义(P＞0.05)，即PDT 辅助机械洁治并不能改善种植体的临床附着水平。临床附着水平的改变与边缘骨水平的变化密切相关ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]在研究中观察了治疗前后种植体周围的边缘骨水平，采用χ2检验对两个研究的结果进行异质性检验，具有统计学异质性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效应模型对术后1 年种植体周围边缘骨水平进行分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，即从长期效果(术后1 年)来看，相较于单纯机械洁治，PDT 辅助机械洁治并不能进一步改善种植体的边缘骨水平，见图3。

图3 光动力疗法治疗种植体周围炎术后1年边缘骨水平的Meta分析

2.5.4 菌斑指数和改良菌斑指数情况 国外学者[9-11]在研究中记录了治疗前后种植体的菌斑指数，3个研究均指出，无论试验组还是对照组，治疗后种植体的菌斑指数均有下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但是试验组的菌斑指数改善情况同对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由于三个研究记录菌斑指数的方式不同，故无法对三个研究进行合并分析。BASSETTI 等[8]在研究中记录了治疗前后的改良菌斑指数，无论试验组还是对照组，改良菌斑指数在治疗后都有下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但在治疗结束后12 个月，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

种植体周围病(peri-implant diseases)是种植体周围组织的炎症反应[12]，包括种植体周围黏膜炎(mucositis)和种植体周围炎。PDT 是通过无创光化学控制感染的新型治疗手段，其基本原理是光敏剂在适当光源的照射下产生大量毒性活性产物，破坏细胞生物膜或其他功能单位，进而导致细胞或微生物死亡而达到治疗效果[13]。大量文献证实PDT 可以作为辅助手段来治疗牙周疾病[14]。但在治疗种植体周围炎方面的疗效却存在争议。本系统评价主要从探诊深度、探诊出血、临床附着水平和菌斑指数几个方面评价光动力疗法辅助机械洁治治疗种植体周围炎的效果。本研究发现PDT 辅助机械洁治能有效改善种植体的探诊深度、探诊出血和菌斑指数情况，但是在改善种植体的临床附着水平和边缘骨水平方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。同时，在术后6 个月到1 年的观察中，以上各指标在试验组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，即从长期疗效来看，PDT联合机械洁治在治疗种植体周围炎方面并不能获得优于单纯机械洁治以及药物治疗的临床效果。

PDT 的作用机理包括三个要素：激光、光敏剂和组织中的分子氧[15]。各个参数的不同必然会对试验结果产生一定影响。就光敏剂而言，本研究纳入的5 个研究分别采用了甲苯胺蓝[7，10]、吩噻嗪氯化物[8]和亚甲基蓝[9，11]，不同光敏剂的杀菌效果存在区别，如环烷酚类的光敏剂对牙龈卟啉单胞菌有明显的杀菌作用[16]。激光参数的不同也是影响研究结果的一大原因，除ESPOSITO等[10]在研究中未介绍激光参数外，其他纳入研究都采用半导体激光，但所用激光在波长、输出功率和照射时间上均存在差别。

本系统评价的局限性主要在以下几方面：(1)纳入的随机对照研究仅5篇；(2)纳入研究的整体偏倚风险较高；(3)临床上缺乏对PDT 的光敏剂、激光参数的统一标准。

综上所述，现有的证据表明光动力疗法辅助机械洁治治疗种植体周围炎在改善种植体的探诊深度、探诊出血和菌斑指数等指标方面能够获得一定疗效，但从长期疗效来看，光动力疗法联合机械洁治在治疗种植体周围炎方面并不能获得优于单纯机械洁治以及药物治疗的效果。今后尚需更多大样本、高质量的随机对照试验来进一步评价PDT 治疗种植体周围炎的疗效，同时PDT 光敏剂选择、激光参数也需要更多的试验来确定最优方案。