以腹泻起病的婴儿川崎病一例

邵会，王娜

武汉市第一医院儿科，湖北 武汉 433000

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种急性儿童血管炎性疾病，主要发生在5岁以下儿童和婴幼儿，系病因不明的急性自限性血管炎，成为发达国家儿童获得性心脏病的主要原因[1]。多地流行病学研究显示，川崎病发病率有逐年增高趋势，已成为儿科常见病之一[2-4]。现将我院2018年收治的1例以腹泻起病的川崎病患儿诊治过程总结如下：

1 病例简介

患儿，女，8个月28 d，因“间断腹泻12 d，发热3 d”于2018年7月3日入院。入院前12 d无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色稀水样便，5～6次/d，具体量不详，无黏液脓血便，伴呕吐两次，呕吐物均为胃内容物，量不多，无咖啡渣样物及胆汁样物，无烦渴、尿少，无腹胀、柏油样便，无四肢冰凉、皮肤花斑。家属自予患儿间断口服“蒙脱石散、益生菌类”药物治疗，腹泻好转1～2 d后腹泻情况又出现，性状同前。入院前3 d突然出现发热，体温最高达39.6℃，呈不规则热，无寒战，家属自予患儿肛塞“双氯芬酸钠”后体温降至正常，但易反复，时有单声咳嗽，无青紫、呼吸困难。发热当日即就诊于外院予“头孢哌酮舒巴坦”输液治疗3 d，仍反复发热，但体温高峰略有下降，腹泻无好转，为进一步诊治遂入院就诊。

入院查体：体温(T)36.5℃，心率(P)130次/min，呼吸(R)32次/min，血氧饱和度(SpO2)100%，体质量8 kg。神志清楚，精神稍差，呼吸平稳，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常，无眼眶凹陷，结膜无充血，各浅表淋巴结未扪及，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，P 130 次/min，心律整齐，心音正常，未闻及杂音，腹膨软，肝脾未扪及，叩诊呈鼓音，肠鸣音8 次/min。指、趾端无脱屑，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检査：(2018 年7 月3 日)全血细胞计数(表1)；C 反应蛋白55.19 mg/L；粪便常规，粪颜色黃，性状稀，未见红、白细胞，隐血阴性，脂肪球阴性，轮状病毒阴性。入院诊断：(1)急性腹泻病；(2)急性上呼吸道感染；(3)脓毒血症?

入院辅助检查及诊治经过：心电图为窦性心动过速(患儿哭闹)；肺炎支原体培养阴性；大便常规呈黄色稀便，镜下未见红细胞、白细胞、吞噬细胞；隐血试验(-)；大便培养未培检出志贺及沙门氏菌，涂片呈现二度菌群失调改变；随机血糖6.1 mmol/L；心肌酶、电解质、肾功能正常；25-羟基维生素D 87.5 nmol/L；血清总蛋白57.2 g/L，血清白蛋白35.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶30 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶34 IU/L，血清球蛋白22.1 g/L，白/球比值为1.59，总胆红素6.6 μmo/L，直接胆红素1.7 μmol/L，间接胆红素4.9 μmol/L；血常规见表1。血清淀粉样蛋白＞200.0 mg/L；C 反应蛋白160.0 mg/L；血沉20 mm/h；支原体抗体IgM(-)，衣原体抗体IgM(-)。入院后予头孢美唑抗感染、补液等对症支持治疗。入院后第3 天患儿仍有反复发热(总热程第6 天)，体温最高达39.3℃，无寒战，腹泻性质同前，当日出现双足背轻度浮肿，呈非凹陷性，考虑头孢美唑抗感染治疗效果欠佳，予更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦加强抗感染，同时完善胸腹联片及心脏彩超检查回示：双肺及心膈未见明显异常；腹部可见散在肠气影，肠管未见明显扩张，未见明显阶梯状液平，双膈下未见明显游离气体影；心脏彩超：未见明显异常，未见冠脉扩张。入院第4 天(总热程第7 天)患儿热峰未降，双手背、双下肢均出现浮肿，呈非凹陷性，腹泻同前，无明显脱水征，精神、饮食、睡眠欠佳，再次复查血清淀粉样蛋白、C反应蛋白、血沉及血常规结果均出现明显改变，见表1。继续予原方案抗感染治疗，患儿浮肿未见好转，仍反复发热，未见皮疹，各浅表淋巴结未扪及。入院第5天(总热程第8天)，患儿病情未见明显好转，出现双下肢浮肿加重，结膜充血，予再次复查心脏彩超示：川崎病声像图改变；左冠状动脉主干增宽(左冠状动脉主干内径2.2 mm，右冠状动脉主干内径1.6 mm)；二尖瓣反流(轻度)，见图1。立即予人免疫球蛋白(2 g/kg)输注，口服阿司匹林[30～50 mg/(kg·d)]、双嘧达莫片，当日体温降至正常，腹泻明显好转，大便渐转干，浮肿消退，结膜无充血，血培养回示阴性。入院第6天予再次复查血清淀粉样蛋白、C反应蛋白、血沉及血常规，结果见表1，前三项指标显著下降，白细胞计数开始恢复。因患儿经济条件影响，输注丙球1次后未再输注丙球，继续予头孢哌酮舒巴坦抗感染，口服阿司匹林、双嘧达莫治疗2 d，复查血常规结果见表1。入院第8天将阿司匹林减量至3～5 mg/(kg·d)服用；入院第9 天再次复查，血小板计数开始下降，见表1。入院第10 天再次复查心脏彩超：川崎病声像图改变；左冠状动脉主干增宽(左冠状动脉主干内径2.1 mm，右冠状动脉主干内径1.6 mm)；二尖瓣反流(轻度)，见图2。家属因为经济原因要求回家观察治疗，准予出院。总结该患儿最终诊断为：(1)不完全川崎病；(2)迁延性腹泻病。出院后1周、2周、3周、4 周定期门诊复查血常规正常；血清淀粉样蛋白、C 反应蛋白、血沉正常；出院后定期随访心脏彩超，6 个月时完全恢复正常。

表1 患儿主要实验室指标

图1 入院第5天心脏彩超

图2 入院第10天心脏彩超

2 讨论

川崎病是一种病因及发病机制尚未完全明确的急性炎症性血管炎，川崎病可累及患儿皮肤黏膜、消化、泌尿、心血管等多个系统，其中最为严重的是冠状动脉病变，炎症侵袭导致冠状动脉扩张、狭窄、闭塞，甚至发生动脉瘤、动脉血栓形成、心肌梗死等，冠状动脉病变也是导致川崎病患儿死亡和儿童后天获得性心脏病的主要原因之一[5]。近年来由于规范化应用大剂量丙种球蛋白治疗，病死率已明显下降。根据最新国内外大量流行病学和临床观察显示，川崎病发病与感染有关，曾文广等[6]在对典型川崎病临床资料的研究分析中表明，有30%的患儿与感染有显著相关性。目前较一致的观点认为川崎病与细菌、病毒感染有密切关系[7]，包括A组溶血性链球菌、腺病毒、EB病毒、疱疹病毒、副流感病毒、麻疹病毒、轮状病毒等。但迄今无法确定微生物是否是致病的唯一原因。研究发现，川崎病患儿存在异常的免疫激活，提示其发病与免疫功能异常有关。在急性期，外周血的活性T细胞、B细胞单核/巨噬细胞的数量均上升；淋巴细胞及单核/巨噬细胞的活化伴随有细胞毒素分泌的增加以及血循环中增多的炎性介质(如TNF、超氧自由基等)和B细胞激活产生的抗内皮细胞自身抗体等可损伤血管内皮细胞，导致内皮功能失调、凋亡和坏死。这些免疫损伤过程可持续到川崎病的恢复期甚至更久、导致受损血管局部平滑肌细胞和胶原组织过度增生产生动脉狭窄[8]。临床上有相当多的川崎病患儿不具备典型的临床表现，一些症状出现较晚甚至不出现，临床达不到完全川崎病的诊断标准，文献报道不完全川崎病发生率为10%～25%[9]。不完全川崎病诊断标准：虽发热时间＜5 d，但有两项及两项以上川崎病的临床表现，且存在炎症指标升高情况，排除其他类型疾病，即可诊断为不完全川崎病。

本例为8 个月28 d 女性患儿，因“间断腹泻12 d，发热3 d”入院，腹泻数天后出现发热，热程第6天患儿腹泻仍无好转，双足背出现轻度浮肿，渐加重、蔓延至双下肢。辅助检查示血清淀粉样蛋白、C反应蛋白、血沉均显著增高，予头孢哌酮舒巴坦积极抗感染治疗后患儿于入院第5 天(总热程第8 天)仍有反复发热、腹泻，予复查心脏彩超提示：川崎病声像图改变-左冠状动脉主干增宽；立即予人免疫球蛋白、阿司匹林及双嘧达莫片治疗，当日体温即降至正常，腹泻明显好转，大便渐转干，浮肿消退，结膜充血消失。住院期间反复多次查血常规，呈轻中度贫血，血小板渐增高，入院第6 天予复查血清淀粉样蛋白、C 反应蛋白及血沉明显好转；入院第9天复查血常规提示血小板开始下降，第10天家长要求出院，出院1周后复查炎性指标均恢复正常，血小板计数正常。

以腹泻起病的川崎病在临床上极其少见，易被误诊、漏诊。本病例以腹泻起病，其后出现发热、浮肿、结膜充血，但未见皮疹、口唇干红皲裂、杨梅舌、指趾末端脱皮及淋巴结肿大，诊断为不完全川崎病，考虑致病原因可能为肠源性病毒感染，诱发了患儿机体的免疫紊乱，损伤血管内皮细胞。在川崎病急性期血液高凝状态和血管内皮功能紊乱较明显，这与冠状动脉瘤、冠状动脉扩张等冠状动脉损害有较大的关系，当机体内炎性介质异常分泌，刺激血管内皮细胞，使其功能损伤，促进血管凝集作用，与此同时，增强了白细胞黏附作用，并共同参与血管炎症反应过程[6]，继发了冠状动脉病变。因此提醒临床一线医师，若患儿在不明原因反复腹泻之后继发反复高热，且炎性指标、血小板逐渐增高，抗感染治疗效果欠佳时，均应考虑川崎病可能，以防临床误诊漏诊；并重点关注心脏冠状动脉情况，多次复查，争取在病程早期发现问题，及时使用大剂量丙种球蛋白、口服阿司匹林等对症支持治疗，防治形成血栓、动脉瘤及一切危险情况[10]。