肾移植术后慢性肾病患者血清人附睾蛋白4水平变化及临床意义

罗伯珣 张卫平 孟凡航

[摘要] 目的 分析腎移植术后慢性肾病（CKD）患者血清人附睾蛋白4（HE4）的水平变化及临床意义。 方法 选取2014年1月～2019年6月于广东省惠州市中心人民医院及广东省中医院随诊的肾移植术后CKD患者87例作为研究对象（CKD组），另选取广东省惠州市中心人民医院体检的健康者50名作为对照组，比较两组估算的肾小球滤过率（eGFR）及血清中HE4、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿β2微球蛋白（β2-MG）水平，分析HE4与各肾病相关指标的相关性，分析CKD的危险因素，受试者工作特征曲线（ROC）绘制HE4和SCr、BUN、β2-MG对CKD的预测价值。 结果 CKD组患者的HE4、SCr、BUN及β2-MG水平明显高于对照组，而eGFR低于对照组（P < 0.05）。CKD1期患者HE4水平高于对照组，不同CKD分期HE4水平比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;CKD2期患者SCr、BUN、 2-MG水平高于对照组，不同CKD分期SCr、BUN、 2-MG水平比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;CKD2期患者eGFR低于对照组，不同CKD分期eGFR比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。CKD组HE4与SCr、BUN及β2-MG呈正相关（r = 0.611，0.555，0.539，P < 0.05），与eGFR呈负相关（r = -0.762，P < 0.05）。Logistic多因素回归分析显示HE4、SCr、BUN及β2-MG水平升高均是CKD的独立危险预测因子（均P < 0.05）。HE4预测CKD的ROC曲线下面积为0.877高于SCr（0.785）、BUN（0.752）和β2-MG（0.778），四项指标联合检测CKD的ROC曲线下面积最高，可达0.965。 结论 肾移植术后CKD患者的血清HE4水平明显升高，对患者发生CKD的预测价值较高，其可辅助临床对肾移植术后患者发生CKD的早期诊断。

[关键词] 肾移植;慢性肾病;人附睾蛋白4;危险因子;预测价值

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0080-05

Changes and clinical significance of serum human epididymal protein 4 in patients with chronic kidney disease after kidney transplantation

LUO Boxun1   ZHANG Weiping2   MENG Fanhang3

1.Department of Nephrology， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhuo   516001， China; 2.Department of Infection Control， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhuo   516001， China; 3.Department of Organ Transplantation， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510800， China

[Abstract] Objective To analyze the changes and clinical significance of serum human epididymal protein 4 （HE4） in patients with chronic kidney disease （CKD） after kidney transplantation. Methods A total of 87 patients with CKD after kidney transplantation who were followed up in Huizhou Central People′s Hospital and Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to June 2019 were selected as the study subjects （CKD group）， another 50 healthy subjects who underwent physical examination in Huizhou Central People′s Hospital were selected as the control group. The estimated glomerular filtration rate （eGFR） and serum levels of HE4， creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN） and urinary β2-microglobulin （β2-MG） were compared between the two groups. The correlation between HE4 and various nephropathy-related indicators was analyzed， the risk factors for CKD were analyzed， and the predictive value of HE4， SCr， BUN， and β2-MG on CKD was plotted by ROC. Results The levels of HE4， SCr， BUN and β2-MG in patients in the CKD group were significantly higher than those in the control group， while the levels of eGFR were lower than those in the control group （P < 0.05）. The HE4 level of patients with CKD1 stage was higher than that of the control group， and the difference of HE4 level in different CKD stages was statistically significant （all P < 0.05）. The levels of SCr， BUN and  2-MG of CKD stage2 patients were higher than those of the control group， and the differences between SCr， BUN and  2-MG in different CKD stages were statistically significant （all P < 0.05）. eGFR in patients with stage2 of CKD was lower than that in the control group， and the differences in eGFR in different stages of CKD were statistically significant （all P < 0.05）. There was an obvious positive correlation between HE4 and SCr， BUN and β2-MG in CKD group （r = 0.611， 0.555， 0.539， P < 0.05）， while negatively correlated with eGFR（r = -0.762， P < 0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that elevated HE4， SCr， BUN and β2-MG levels were all independent risk predictors of CKD （all P < 0.05）. HE4 predicted that the ROC area of CKD was 0.877 higher than SCr （0.785）， BUN （0.752） and β2-MG （0.778）， and the area under ROC of CKD was the highest， up to 0.965. Conclusion After kidney transplantation， serum HE4 level of CKD patients is significantly increased， has a high predictive value for the occurrence of CKD in patients， which could assist in the early diagnosis of CKD in clinical practice.

[Key words] Kidney transplantation; Chronic kidney disease; Human epididymal protein 4; Risk factors; Predictive value

近年来，慢性肾脏疾病（CKD）发病率逐年上升且趋于年轻化，CKD晚期最为理想的治疗是肾移植，其可恢复大部分内分泌及代谢功能，但排异、药物损伤等会导致患者病情继续进展，直至肾衰竭而死亡[1]，故肾移植术后患者肾功能的监测对延缓病情进展至关重要。常规的CKD病情监测指标有肌酐（SCr）、估算的肾小球滤过率（eGFR）等，在一定程度上反映了患者病情程度[2]，但灵敏度欠佳，特别是对早期CKD的评估价值有限。人附睾蛋白4（HE4）是由乳清酸蛋白基因编码的分泌性糖蛋白，最初是在人附睾远端上皮细胞中被发现，后研究发现其在女性生殖道及腺体中均有表达，对卵巢癌进展有较好的预测价值[3-4]。近年来，研究发现其在肾脏中也有表达，且肾功能损害患者的HE4水平明显升高，其与CKD的病情进展可能有一定的关系[5]。本研究通过检测HE4在肾移植术后CKD患者HE4水平变化及临床意义，旨在为患者的早期诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2019年6月于广东省惠州市中心人民医院及广东省中医院随诊的肾移植术后CKD患者87例作为研究对象（CKD组），其中男47例，女40例;年龄22～66岁，平均（44.57±14.25）岁。依据CKD-EPI计算公式[6]计算患者eGFR，并根据CKD分期标准[7]对患者进行分期（CKD1期15例，CKD2期17例，CKD3期22例，CKD4期19例，CKD5期14例）。纳入标准：①患者均为肾移植术后;②术后转归为CKD;③CKD的诊断符合美国肾脏基金学会颁布的《肾脏病与透析病人生存质量指导指南》[8]相关标准。排除标准：①身体其他部位恶性肿瘤;②严重的感染性及免疫性疾病;③严重的心脑血管疾病及其他重要器官功能障碍。另选取广东省惠州市中心人民医院健康体检者50名作为对照组，其中男27名，女23名;平均年龄（45.11±13.14）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。患者均已签署知情同意书，本研究经广东省惠州市中心人民医院及广东省中医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

于清晨抽取入组对象静脉血10 mL，以3500 r/min（离心半径14 cm）离心15 min，取上清置于-70℃的冷藏器中备用。使用COBAS 800（德国，罗氏诊断公式）生化仪检测尿素氮（BUN）、SCr及尿β2微球蛋白（β2-MG）水平，相关试剂均由万泰德瑞公司（北京）提供，使用ROCHE cobas601电化学发光免疫分析仪检测HE4水平，试剂盒购于上海研卉生物科技公司（生產批号：20130922）。

1.3 观察指标

观察两组eGFR及血清中HE4、SCr、BUN、β2-MG水平，分析HE4与各肾病相关指标的相关性，分析CKD的危险因素，受试者工作特征曲线（ROC）绘制HE4和SCr、BUN、β2-MG对CKD的预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较使用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析各指标的相关性，应用logistic回归分析CKD的危险预测因素，使用受试者工作特征曲线（ROC）分析各指标对CKD的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者及不同CKD分期患者的HE4和肾病相关指标的比较

CKD组患者的HE4、SCr、BUN及 2-MG水平明显高于对照组，而eGFR低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。CKD1期患者HE4高于对照组，CKD组患者HE4水平均高于对照组，且CKD组各分期HE4水平比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;CKD2期患者SCr、BUN、 2-MG高于对照组，且CKD组各分期SCr、BUN、 2-MG水平比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;而CKD2期患者eGFR低于对照组，且CKD各分期eGFR比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），CKD1期患者与对照组eGFR、SCr、β2-MG、BUN差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 CKD患者HE4与SCr、BUN、β2-MG及eGFR的相关性

相关分析显示CKD组HE4与SCr、BUN及β2-MG呈正相关（r = 0.611、0.555、0.539，P < 0.05），而与eGFR呈负相关（r = -0.762，P < 0.05）。见图1。

2.3 CKD的独立危险预测因素分析

Logistic多因素回归分析显示HE4、SCr、BUN及β2-MG水平升高均是CKD的独立危险预测因子（均P < 0.05）。见表2。

表2   CKD的独立危险预测因素

注：CKD：慢性肾脏疾病;HE4：人附睾蛋白4;SCr：肌酐;β2-MG：尿β2微球蛋白;BUN：尿素氮

2.4 HE4、SCr、BUN及β2-MG对CKD的预测价值分析

HE4预测CKD的ROC曲线下面积为0.877，高于SCr（0.785）、BUN（0.752）和β2-MG（0.778），四项指标联合检测CKD的ROC下面积最高，可达0.965。见表3、图2。

3 讨论

终末期肾病肾移植术后并发症对患者预后影响很大，其中CKD是影响移植肾存活时间的首要因素，给患者带来极大的痛苦及经济负担[9]，及时准确地评估肾移植术后患者肾功能及有效干预至关重要。蛋白质代谢终产物BUN、肌肉终产物SCr及白细胞抗原分子β2-MG等均由肾小球清除，是常用的肾功能检测指标，但受年龄、体重及饮食的影响较大，且肾功能损害早期其清除率影响不大[10-11]，故临床中一直致力于寻找新的生物学标志物。HE4是小分子分泌性糖蛋白，主要在肾小球中滤过清除，肾功能损害时其表达水平升高，与肾功能损伤时微球蛋白等小分子物质上升机制相似[12-13]，为慢性肾功能损伤的病情评估提供了新思路。

本研究结果显示，肾移植术后患者在CKD1期时HE4即有升高，且随着CKD病情程度的加重，其逐渐上升，而BUN和SCr在CKD2期才开始上升，这提示HE4在CKD早期就出现明显升高，且与疾病的严重程度相关，其较BUN等传统标志物更敏感。HE4是具有免疫保护作用的蛋白酶抑制家族成员，其与SCr及BUN等小分子物质一样均被肾小球滤过和重吸收，而HE4较SCr、BUN等的分子质量更小，只有20～25 kD，肾功能受损时更难以被清除[14]，因此，在CKD早期即有明显的升高。此外，还有研究显示HE4可抑制多种蛋白酶（如丝氨酸蛋白酶、基质金属蛋白酶等）的活性，抑制其降解Ⅰ型胶原的能力，间接地参与了肾脏纤维化等慢性损伤过程[15-16]，这进一步揭示了肾功能损伤时HE4水平上升的原因。同时，本研究还发现CKD患者HE4的表达水平与SCr、BUN及β2-MG呈正相关，与eGFR呈的负相关，这进一步提示HE4可以作为肾功能损伤的生物学指标。HE4与SCr、BUN及β2-MG均是由肾脏滤过及重吸收的小分子物质，当肾脏出现功能障碍时，肾脏正常组织结构逐渐被Ⅰ型胶原蛋白和其他细胞外基质所取代，从而造成肾实质结构以及功能发生改变，机体内小分子物质的清除能力下降[17]，肾功能损害越严重，机体内待清除的小分子物质滞留越多，因此HE4水平的升高与SCr等呈现同步性，而对应的eGFR随着肾功能损害程度加重，其值越小，HE4与eGFR呈负相关。贺艳光等[18]的研究发现在HE4的高表达与患者eGFR的下降密切相关，Jee等[19]的研究也得出CKD患者血清HE4水平与BUN、SCr、β2-MG及胱氨酸C呈正相关，与eGFR呈负相关，也印证了此研究。

本研究还发现，HE4、SCr、BUN及β2-MG升高均是CKD的独立危险预测因子，且HE4预测CKD的ROC曲线下面积、灵敏度及特异度最高，这提示HE4与传统肾功能损害指标比较，对CKD的预测价值更高，江丽霞等[20]的研究也与本研究得出了相似的结论。因此，肾移植术后患者的随访及复查过程中，要及时了解肾功能状况，积极检测血清中HE4水平及其他生物学指标，以期在CKD早期就能准确评估病情，以改善患者预后。

综上所述，腎移植术后CKD患者的HE4水平明显升高，与肾功能损害指标具有较好的量化关系，且对CKD的预测价值较高，临床中可积极检测HE4水平以准确评估患者病情。

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（收稿日期：2020-01-10  本文编辑：封   华）