类风湿关节炎并发医院感染因素及CRP、sCD14-ST预测价值

孟庆防 郭冬芳 党筝 刘喆

类风湿关节炎作为风湿性疾病的常见类型之一，以关节进行性破坏和高致残率为主要特征，不仅影响关节功能，同时还可侵袭血管、肺脏和神经等机体组织器官，致患者身体机能不断下降［1-2］。免疫抑制剂和糖皮质激素虽能有效控制病情进展，但长期使用能对机体内环境及代谢造成不同程度影响，致细胞免疫和体液免疫功能持续下降，造成医院感染率显著升高［3-4］，最终影响手术治疗结局，甚至使患者临床死亡率增加（1.3～2）倍［5］。据流行病调查显示目前类风湿关节炎并发医院感染率已愈30.98%，其中多部位感染率高达10.76%［6-7］，明显超过其他内科医院感染平均水平（9.27%～10.31%）［8］，成为临床亟待解决的问题。抗菌药物虽能有效控制感染，但增加了患者经济负担及耐药菌株产生机率，不符合当前事后干预向事前防控转变的医疗模式理念。过知网等数据库检索发现，有关类风湿关节炎并发医院感染危险因素研究涉及不足，尤其关于本地区报道寥寥无几，或仅为单因素统计［9-10］；而相关监测指标多种多样且并无明确的“金标准”，不利于类风湿关节炎并发医院感染的全面早期防控。本研究通过分析本地区类风湿关节炎并发医院感染危险因素，同时选取C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）联合可溶性CD14 亚型（Soluble CD14 subtype，sCD14-ST）指标对患者医院感染进行预测，为降低类风湿关节炎并发医院感染提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2019年3月于本院就诊的类风湿关节炎患者164例为研究对象，男55例、女109例，年龄22～85 岁，病程3～24 个月，类风湿关节炎活动指数1.3～6.0，合并基础疾病：糖尿病14例、高血压19例、高脂血症8例，非甾体抗炎药使用142例、糖皮质激素使用89例、免疫抑制剂使用53例，住院时间7～38 d。

纳入标准：①符合类风湿关节炎诊断标准［11］且初次入院接受治疗。②具备一定理解力、沟通能力。③病历资料完整且依从性强，能坚持完成本研究。④所有患者及家属均已签署知情同意书。排除标准：①合并心肺肝肾功能严重异常和免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤。②其他类型风湿免疫性疾病。③入组前合并感染性疾病。研究获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法观察类风湿关节炎患者相关资料，监测其血浆CRP 和sCD14-ST 水平变化，采用logistic重点分析类风湿关节炎并发医院感染危险因素；且绘制受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC 曲线），明确CRP 和sCD14-ST 对类风湿关节炎并发医院感染的早期预测价值。

标本采集与来源：分别于手术前（T0）、手术结束（T1）、术后疑似感染时（T2）、感染24 h（T3）和感染控制时（T4），抽取患者外周静脉血4～5 mL，置于含有10%的乙二胺四乙酸二钾的采集管（上海西宝生物科技有限公司），采用高速离心机（上海测维光电技术有限公司，型号TGL-20MS 型）以3 000 转/min 速度离心10～15 min，获取血浆即刻送检。CRP 水平检测：采用Siemens BN II 系统（德国西门子公司）；sCD14-ST 水平检测：采用PATHFAST 系统（日本三菱化工公司），均利用酶联免疫双抗体吸附法测定，试剂盒由北京康思润业生物技术有限公司提供。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析。计量资料用（）表示，采用LSD-t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验比较。将差异具有统计学意义的单因素纳入多因素logistic回归模型。且绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）。比较CRP和sCD14-ST 指标曲线下面积（Area under the curve，AUC），计算其灵敏度、特异性；AUC＜0.50 说明指标无早期预测价值，AUC=1.0 为最理想指标。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 类风湿关节炎患者医院感染率及部位分布

医院感染22例，感染率为13.41%。22例医院感染患者，以呼吸道感染12（54.55%）为主，其余依次为泌尿道感染7（31.82%）和皮肤感染2（9.09%），其他感染1（4.55%）。

2.2 类风湿关节炎患者并发医院感染临床危险因素

结果显示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制剂、住院时间分别与同组类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 类风湿关节炎患者并发医院感染临床危险因素分析［n（%）］Table1 Clinical risk factors of nosocomial infection in patients with rheumatoid arthritis［n（%）］

2.3 类风湿关节炎患者并发医院感染实验室指标因素

T0、T1 时，两组患者CRP 和sCD14-ST 指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3、T4时，并发医院感染者CRP 和sCD14-ST 水平呈先升高、后下降趋势，未并发医院感染者则呈持续下降趋势；且T2、T3、T4 时，并发医院感染者CRP 和sCD14-ST 水平均高于未并发医院感染者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 类风湿关节炎患者并发医院感染实验室指标因素分析（±s）Table2 Analysis of Laboratory Indicators of Nosocomial Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis（±s）

表2 类风湿关节炎患者并发医院感染实验室指标因素分析（±s）Table2 Analysis of Laboratory Indicators of Nosocomial Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis（±s）

指标t 值P 值CRP（mg/L）0.464 1.014 4.117 4.598 3.159 0.712 0.421 0.038 0.031 0.048 sCD14-ST（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4F 值P 值T0 T1 T2 T3 T4F 值P 值并发医院感染者（n=22）16.50±10.00 25.20±12.00 43.20±18.10 65.00±24.30 18.40±11.30 4.293 0.036 178.50±28.40 251.00±38.40 978.60±176.80 1430.00±216.50 517.20±84.60 4.842 0.030未并发医院感染者（n=142）16.10±9.78 24.68±12.47 20.10±11.20 18.30±9.84 15.20±10.00 4.008 0.041 175.20±25.00 249.00±36.50 230.00±31.70 197.80±30.00 185.20±27.40 4.327 0.034 0.925 1.006 4.994 5.513 4.672 0.512 0.500 0.027 0.020 0.030

2.4 类风湿关节炎并发医院感染影响因素logistic回归分析

结果显示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制剂、住院时间及血浆CRP 和sCD14-ST 是导致类风湿关节炎并发医院感染的危险因素（P＜0.05），见表3。

2.5 血浆CRP 和sCD14-ST 水平早期预测类风湿关节炎并发医院感染ROC 曲线分析

CRP、sCD14-ST 及其联合检测中，以二者联合检测AUC 最大且敏感度、特异性最高，其余依次为sCD14-ST、CRP，见表4。

3 讨论

研究结果显示本地区类风湿关节炎并发医院感染率为13.41%，略低于部分文献30.98%报道率［12］，可能与本地区对医院感染重视度、完善的防控流程和定期培训学习等因素有关；同时感染部位与其他文献报道一致。多因素logistic回归模型结果显示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制剂、住院时间及血浆CRP 和sCD14-ST 作为类风湿关节炎并发医院感染危险因素，其原因不外乎以下：如①血糖水平升高可削弱巨噬细胞、单核细胞等细胞的趋化、黏附能力及对病原菌的杀伤、吞噬功能；同时高水平状态的血糖环境可致局部组织缺血缺氧，不利于组织黏膜修复，为病原菌生长与繁殖提供了培养基［13］。②侵入性操作不当可损害患者管道黏膜组织完整性，致黏膜防御屏障受损而将其内部组织结构暴露于外部环境，为病原菌微生物的黏附与定植创造了外部条件。③置管作为一种异物，可致机体内部与外界相通，增加了病原菌侵入机率［14］。④甲氨蝶呤、来氟米特等作为抗代谢类免疫抑制剂能促使活性T 细胞凋亡、抑制B细胞产生IgG 和IgM［15］，环磷酰胺则能对初次、再次免疫应答反应起到抑制作用［16］，雷公藤同样能对机体细胞免疫和体液免疫造成抑制［17］，因此无论何种免疫抑制剂均能通过不同途径、不同方法导致患者免疫功能下降，削弱细胞抗原反应性，利于促发感染或使体内条件致病菌转化、移位、扩散。⑤类风湿关节炎患者受到长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素影响，其本身抵抗力下降显著，所以对外界病原菌感受力处于高水平状态；而住院病房是病原菌聚集场所，因此类风湿关节炎患者易成为高危对象。⑥类风湿关节炎患者受到风湿因子等作用机制影响，CRP 水平可呈现升高态势；且随着该指标水平持续升高，能进一步激活补体，促进白介素等大量致炎因子释放，启动和扩大“瀑布样”炎症级联反应［18］。另外，受到类风湿关节炎自身免疫机制影响，sCD14-ST 可出现不同程度升高［19］；sCD14-ST 结构中含有脂多糖受体，该受体能与病原菌释放的内毒素相结合，结合越多，越易加速细胞炎性信号传导，加剧炎症反应，最终诱发机体感染［20］。因此二者水平状态与类风湿关节炎并发医院感染密切相关。ROC 曲线表明CRP、sCD14-ST 联合检测优势最为显著，可能与sCD14-ST 检测弥补了CRP 特异性不足之弊端有关。

表3 类风湿关节炎并发医院感染影响因素logistic回归分析Table3 Logistic regression analysis of factors affecting nosocomial infection in rheumatoid arthritis

表4 血浆CRP 和sCD14-ST 水平早期预测类风湿关节炎并发医院感染ROC 曲线分析Table4 Plasma CRP and sCD14-ST levels for early prediction of rheumatoid arthritis complicated with nosocomial infection ROC curve analysis

总之，类风湿关节炎并发医院感染危险因素多样，而加强具有上述因素人群筛查与早期检测血浆CRP、sCD14-ST 水平变化，利于早发现、早干预，降低医院感染率。