淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症14例临床病理分析

张会超，王芃堉，丁雅雯，李 宏，宋 媛，高社军，李清靖，黄 晨，刘丽宏

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenström’s macroglobulinemia, LPL/WM)是一种少见的惰性成熟小B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中占比不足2%。LPL/WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM。90%～95%的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白[1]。LPL/WM缺乏与其他伴有浆细胞分化的成熟小B细胞淋巴瘤鉴别的特异性形态学、免疫表型、基因及临床特征。因此，本文回顾性分析14例LPL/WM的临床资料及各项实验室检查，探讨其与伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤的不同特点，提高临床和病理医师的诊断与鉴别诊断水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2010年6月～2019年7月河北医科大学第四医院诊治的13例LPL/WM患者及1例LPL/WM伴CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)。所有患者均符合LPL/WM的诊断标准，临床资料包括：病史、体检、各项实验室检查及影像学检查等。

1.2 方法

1.2.1 细胞形态学检查 于患者髂后上棘行骨髓穿刺，穿刺过程中避免骨髓穿刺液被血液稀释，选2块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，经瑞氏染色，油镜观察骨髓造血细胞及其它细胞形态。

1.2.2 流式细胞学检查 流式细胞仪为Beckman Coulter公司的Navios，Alexa Flour 488 nm、Alexa Flour 647 nm、Alexa Flour 700 nm激发光源，十色。单抗试剂均购自美国Beckman Coulter公司。采用Kaluza软件分析数据，设阴性对照，结果判断以细胞抗原表达>阴性对照20%以上为阳性。取骨髓血细胞经淋巴细胞分层液处理后，调整细胞数为每毫升1×106个细胞，置于PBS液中待用，单细胞悬液中加入单抗：CD20、CD19、CD22、sIgM、CD5、CD23、Kappa、Lambda、CD10、CD38、CD138、CD56、CD45、IgM。4 ℃暗处孵育，PBS洗浴3次，12 h内待检。

1.2.3 MYD88 L265P突变检测 14例标本均来自WM患者的骨髓病变组织，新鲜骨髓标本经CD19单抗磁珠分选，从CD19阳性细胞中提取DNA。采用RT-PCR法[3]检测MYD88 L265P突变。MYD88检测阳性标准为野生型与突变型CT值差值小于8即为阳性，差值大于10即为阴性，介于两者之间需进行复查，再根据临床情况进行综合判断。

1.2.4 淋巴结活检病理 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EliVision两步法，高压煮沸抗原修复，一抗包括CD20、CD30、CD23、CD21、CD10、CD5、Ki-67、κ、λ、MUM1、CD38、CD138、CD21及二、三抗均购自福州迈新公司。DAB染色，HE复染。

2 结果

2.1 临床特征 14例患者中男性11例，女性3例，发病年龄45～82岁，平均60岁，中位年龄59岁；肝脾(包括肝或脾)肿大者12例，淋巴结肿大者11例，高粘滞血症者8例，14例患者均有M蛋白水平，中位水平为48.0 g/L；IgMκ型13例，IgMλ型1例，MYD88 L256P突变14例(表1)。实验室检查结果显示：14例WM患者中外周血淋巴细胞百分比升高者占6例，血红蛋白减低者13例，血小板计数减低者6例，乳酸脱氢酶升高者2例，β2微球蛋白升高者9例，肌酐增高者1例，尿素氮升高者1例，抗人球蛋白试验阳性者3例，乙肝阳性者2例(表2)。

表1 13例LPL/WM及1例LPL/WM伴CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤的临床资料

*LPL/WM伴CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤；LPL/WM.淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症

表2 13例LPL/WM及1例LPL/WM伴CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的实验室检查

*LPL/WM伴CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤；LPL/WM.淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症

2.2 骨髓细胞形态学特征 14例LPL/WM患者的造血细胞均有不同程度的受抑，成熟红细胞呈明显缗钱状排列，有核细胞以小淋巴细胞、浆样淋巴细胞、浆细胞为主，另可见不同比例的肥大细胞；小淋巴细胞核型较为规则，染色质块状，核仁不明显或缺乏，胞质少，外形规则或轻度嗜碱。浆样淋巴细胞胞质偏于一侧，似鞋形、船形，染色质类似小淋巴细胞。浆细胞轻度增多形态以成熟浆细胞为主，幼稚及形态异常的浆细胞少见。

2.3 流式细胞免疫表型 14例LPL/WM患者均可见两类肿瘤性细胞：克隆性小B细胞和克隆性浆细胞。小B细胞的免疫表型：CD20、CD19、CD22及sIgM的阳性率为100%，CD23阳性率为14.2%，CD10、CD5均阴性，限制性表达轻链Kappa阳性率为92.8%，限制性表达轻链Lambda阳性率为7.14%。浆细胞免疫表型：CD19阳性率为92.8%，CD138、CD38的阳性率为100%，CD56阴性，限制性表达轻链Kappa阳性率为92.8%(13/14)，限制性表达轻链Lambda阳性率为7.14%。

2.4 MYD88基因L265P突变检测结果 14例患者MYD88野生型与突变型CT值差值均<8，即均为阳性(图1)。

图1 MYD88基因野生型和突变型检测：2条扩增曲线分别与阈值线有一个交点(交点所对应的横坐标即CT值)，2条扩增曲线CT值差值小于4

2.5 淋巴结活检 11例淋巴结活检，镜检显示淋巴结结构被肿瘤性细胞破坏，部分病例可见残存的滤泡及淋巴窦，肿瘤主要由小淋巴细胞、浆细胞和浆样淋巴细胞构成(图2)。小淋巴细胞比正常成熟淋巴细胞稍大，细胞质较少，核圆形或轻度不规则，染色质粗，核仁不明显；肿瘤性浆细胞体积比正常浆细胞大，细胞核增大，染色质凝集，车辐状结构不明显。浆样淋巴细胞的细胞核与小淋巴细胞相似，呈偏心分布，细胞质相对丰富。其中1例患者(例4)的淋巴结被两类肿瘤性细胞完全破坏：(1)大细胞：该细胞以浸润淋巴窦为特征，淋巴窦扩张明显，呈巢状、裂隙状或不规则的分枝吻合状，部分区域融合成片；细胞形态呈圆形、多边形，细胞质丰富，嗜酸，胞质境界清楚或略显不清，细胞核大，圆形、肾形、多形性，有些细胞核呈胚胎样、花环样及RS样，核膜清晰，染色质粉尘状或凝集成细颗粒状，有1至数个嗜酸性大核仁；核分裂象易见。(2)小细胞：位于淋巴结副皮质区和边缘窦，此类细胞包括小淋巴细胞、浆样淋巴细胞及浆细胞，浆细胞呈小簇状或混杂于小淋巴细胞中。在部分区域中大小细胞混杂，界限模糊。11例WM患者淋巴结活检组织免疫表型：WM患者均表达CD20(图3)，10例限制性表达轻链Kappa(图4)，1例限制性表达轻链Lambda，1例表达CD23(图5)，11例患者均不表达CD5及CD10，肿瘤性的小细胞Ki-67增殖指数5%～30%。其中1例(例4)患者小淋巴细胞区域：CD20、CD38及MUM1呈条索状或灶状阳性，限制性表达轻链Lambda，CD21显示缩小不完整的FDC网，BCL-6及CD10显示残存生发中心，CD30阴性；大淋巴细胞区域：CD30(图6)、CD20、MUM1、BCL-2均弥漫阳性，Ki-67增殖指数>80%，Lambda、Kappa、CD21、CD23、BCL-6及CD10均阴性(表3)。

表3 11例LPL/WM淋巴结活检的免疫表型

*LPL/WM伴CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤；LPL/WM.淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症

2.6 随访 14例LPL/WM患者均获得随访，其中1例因症状较轻未接受治疗，随访6个月，病情未见明显进展；7例患者经6个月FCD(氟达拉滨、环磷酰胺、地塞米松)治疗后，症状明显改善，随访12个月，均存活。5例经氟达拉滨联合利妥昔单抗治疗6个月后基本治愈，随访6年，均存活；伴高级别转化的1例经R-CVP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)3个疗程后，症状有所改善，第5个疗程中病情恶化，患者因多器官衰竭，死亡。

②③④⑤⑥图2 形态相对单一的淋巴细胞、浆样淋巴细胞及浆细胞 图3 CD20呈弥漫阳性,EliVision两步法 图4 Kappa呈胞质弥漫阳性,EliVision两步法 图5 例2:CD23呈弥漫阳性,EliVision两步法 图6 例4:大细胞区域中CD30呈弥漫阳性,小细胞区域中CD30呈阴性,EliVision两步法

3 讨论

LPL/WM在西方国家报道较多[2-3]，好发于老人，中位年龄为63～68岁，男性多于女性。本组男性多见，中位年龄59岁，略低于欧美国家(67～78岁)，发病年龄与国内文献相近[4]。本组患者中位M蛋白水平为48.0 g/L，接近西方文献报道。血清克隆性IgM升高及不同程度的贫血是最早出现的血液系统异常。IgM在循环血中的增多，可导致高粘滞血症，通常血中IgM水平≥30 g/L时才会出现临床症状[5]，本组病例中有高粘滞性表现的患者IgM水平均高于30 g/L，与文献报道相符。<10%的患者可出现慢性自身免疫性溶血性贫血[6]，本组有2例Coomb试验阳性提示伴有自身免疫性溶血现象。克隆性IgM并不是LPL/WM的诊断性特征，因为其还可以出现在其他淋巴细胞肿瘤或无明显肿瘤迹象的患者[7]。

尽管LPL/WM以浸润骨髓为主，但也可浸润其他器官，常见于淋巴结及肝脾。本组患者中肝或脾及淋巴结肿大者均高于国内、外报道，与本组入选患者均为有症状的WM相关。丙型肝炎感染与WM发病有相关性，丙型病毒感染并不影响WM的总生存期，但可影响患者的临床表现，其整体生存质量较差[8]，本组中有2例伴丙型肝炎感染，其贫血程度较为严重。在14例WM患者的骨髓中除小淋巴细胞、浆样淋巴细胞及浆细胞侵犯外，还可见肥大细胞增多，其可促进瘤细胞的增生[9]。2019年美国国立综合癌症网(NCCN)诊治指南强调WM/LPL的诊断需结合骨髓细胞形态学与流式免疫表型检测[10]；其肿瘤性小淋巴细胞典型的免疫表型为sIgM、CD19、CD20、CD22均阳性，有10%～20%的患者表达CD5、CD10或CD23。本组有2例表达CD23，CD5及CD10均未见表达，可能与病例数较少相关。肿瘤性浆细胞的免疫组化表达CD138、CD38，不表达胞膜免疫球蛋白，胞质免疫球蛋白呈轻链限制性表达且与小B细胞轻链的限制性表达一致。这与浆细胞肿瘤的浆细胞不同，LPL/WM的浆细胞表达CD45、CD19，不表达CD56，可资鉴别[11]。

LPL/WM侵犯淋巴结通常缺乏特征性形态学改变，与其他伴有明显浆细胞样分化的小B细胞淋巴瘤非常相似；LPL/WM淋巴结组织免疫表型与骨髓流式细胞免疫表型基本一致，如果表达CD5、CD10或CD23时，不能仅凭该免疫表型排除WM，需结合其他实验室检查辅助诊断。另有少部分的LPL/WM病例可向高级别大B细胞淋巴瘤转化[12]，本组有1例LPL/WM与CD30阳性DLBCL并存于同一淋巴结内，两者均为克隆性进化，属于第二肿瘤，一直以来均存在争议，通过对LPL/WM与DLBCL免疫球蛋白重链基因互补决定区(CDR3)进行克隆相关性分析，可判定两者是否具有克隆相关性[13]。本组对该例患者的骨髓及淋巴结分别进行IgH重链基因互补决定区(CDR3)克隆相关性分析，发现其有相同的克隆性；因此推断CD30阳性DLBCL是由WM向高级别淋巴瘤转化而来。DLBCL非特殊类型，形态具有多样性，该例肿瘤性大细胞形态学属于普通形态的间变型，其免疫表型除表达B细胞标记外，还表达CD30，亦符合间变型DLBCL的免疫表型特点[14]。国内亦有报道CD30阳性大B细胞患者[15-16]，且与预后不良相关。

随着分子生物学研究的不断进展，为LPL/WM的确诊和鉴别提供新的依据，有研究报道MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上[17]，MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、DLBCL中。因此，MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志物，但非特异性诊断指标。

总之，LPL/WM属于排他性诊断，目前尚无任何单一指标(形态学、免疫表型及基因检测)成为LPL/WM诊断的金标准，必须综合诊断。虽然LPL/WM可以通过骨髓及其他实验室检查诊断，但本组结果提示如有淋巴结肿大应尽可能获取淋巴结组织标本进行病理学检查，以除外合并或转化为其他淋巴瘤的可能。