不同麻醉方法对高龄非初产妇机体免疫功能的影响分析

岳 婷 任 静 刘淑香 张 瑾 (石家庄市第四医院麻醉科，石家庄 050000)

随着我国二胎政策开放，高龄产妇越来越多，这类孕产妇分娩方式首选剖宫产[1]，而剖宫产手术作为一种腹部切口性手术，对麻醉效果要求较高，在保障母婴安全的基础上需要达到起效快、缓解患者疼痛、减少术后并发症的效果[2]。蛛网膜下腔阻滞(腰麻)较硬膜外阻滞更加符合上述要求，尤其针对高龄产妇[3]。临床上，各麻醉医师实践经验不同，麻醉给药方案也不尽相同，导致术后对母体和胎儿产生的影响不一。因此，本研究就两种不同的麻醉方法进行分析比较，旨在探讨不同麻醉方法对高龄产妇剖宫产手术后机体免疫功能的影响，现报告如下。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1一般资料 回顾性分析2016年12月～2018年12月在我院行剖宫产的81例高龄非初产妇的临床资料。纳入标准：①均为单胎且第一胎为剖宫产；②产妇>35岁；③术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评级均为Ⅰ级；④未合并糖尿病急性并发症；⑤本研究经我院医学伦理委员会批准，所有入选对象及家属均签署知情同意书；⑥无麻醉禁忌证；⑦心、肝、肾功能正常。排除标准：①内分泌功能异常；②合并严重心肺疾病或神经病变；③近15 d内因慢性疼痛接受阿片类药物治疗；④凝血功能异常；⑤近3个月内有糖皮质激素类药物使用史；⑥合并全身性感染、子痫前期等并发症；⑦妊娠期内存在手术史。依据麻醉方法的不同将81例高龄产妇分为对照组(n=39)与研究组(n=42)，对照组给予0.75 %罗哌卡因注射液混合10%葡萄糖注射液稀释麻醉，研究组给予0.75%罗哌卡因注射液复合舒芬太尼注射液混合自身脑脊液稀释麻醉。对照组：年龄36～45岁，平均年龄(38.05±2.78)岁；体重(83.16±11.48)kg。研究组：年龄36～44岁，平均年龄(37.88±2.45)岁；体重(86.05±10.66)kg。两组产妇年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2试剂 苯巴比妥钠(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020500)；阿托品(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字 H11021897)；6%羟乙基淀粉溶液(山东齐都药业有限公司，国药准字 H20143271)；乳酸钠林格液(上海百特医疗用品有限公司，国药准字 H19983144)；腰硬联合穿刺包(河南迪德隆医疗器械销售有限公司)；0.75%罗哌卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174)；舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)；碘伏(上海圣洋科技有限公司)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 两组产妇术前禁食8 h，禁饮4 h，麻醉前0.5 h肌内注射0.1 g苯巴比妥钠，0.5 mgJP阿托品，入手术室后面罩吸氧2 L/min，持续监测心电图(electrocardiograph，ECG)、平均动脉压(mean arterial blood pressure，MABP)等，开放上肢静脉通路，于20 min内输注10 ml/kg 6%羟乙基淀粉溶液，并以10 ml/(kg·h) 乳酸钠林格液维持，使用腰硬联合穿刺包于第3～4腰椎间隙进行穿刺，成功后于硬膜外针内植入25 G腰穿针，见脑脊液流出后，向对照组产妇头端推入1.2 ml 0.75 %罗哌卡因注射液(混合10%葡萄糖注射液稀释至3 ml)，向研究组产妇头端推入1.2 ml 0.75%罗哌卡因注射液+5 μg舒芬太尼注射液(混合脑脊液稀释至3.0 ml)，以实施腰麻，均在40 s内推入。腰麻完成后，向两组产妇头端置入硬膜外导管3.5 cm，碘伏消毒后开始手术，术毕拔出硬膜外导管，患者静脉自控镇痛50 h。

1.2.2评价指标 ①记录手术时间、胎儿娩出所需时间、新生儿出生后5 min Apgar评分：其中手术时间为切皮至逢皮结束，胎儿娩出所需时间为切皮至胎儿取出时间，Apgar评分参照文献[4]。②检测血清炎症因子、T细胞亚群、免疫球蛋白水平：抽取产妇手术前后24 h外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清IL-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；采用流式细胞术测定T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+值；使用免疫比浊法测定血清中免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、IgG、IgM水平。③记录两组麻醉期间并发症发生情况：包括低血压、心率减慢、鼓肠。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料(手术所需时间、CRP、TNF-α、IL-6水平等)组间比较采用t检验，计数资料(并发症发生情况)组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组胎儿娩出所需时间、手术时间、新生儿Apgar评分比较 研究组胎儿娩出所需时间、手术所需时间显著低于对照组(P<0.05)，两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

GroupsnFetal deliverytime (min)Operationtime (min) NeonatalApgar score (score)Control group3913.18±4.5662.03±14.079.38±1.17Study group4210.05±3.081)49.17±9.661)9.18±0.77

Note：Compared with control group,1)P<0.05.

2.2两组产妇手术前后血清炎症因子水平比较 两组产妇术前血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组产妇血清CRP、TNF-α、IL-6水平较术前显著升高(P<0.05)，研究组产妇血清CRP、TNF-α、IL-6水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组T细胞亚群变化比较 两组产妇术前血清CD3+、CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组产妇血清CD3+、CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+值较术前差异显著(P<0.05)，研究组产妇血清CD3+、CD4+含量及CD4+/CD8+值显著高于对照组(P<0.05)，研究组产妇血清CD8+含量显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组血清中免疫球蛋白水平比较 两组产妇术前血清IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组产妇血清IgA、IgG、IgM水平较术前显著下降(P<0.05)，研究组产妇血清IgA、IgG、IgM水平显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5两组麻醉期间并发症发生情况比较 研究组总并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

GroupsTimeCRP(mg/L)IL-6(ng/ml) TNF-α(ng/ml)Control group(n=39)Pre-operation6.17±2.0840.03±5.1210.28±1.57Post-operation 14.08±3.351) 86.11±12.041)32.07±3.681)Study group(n=42)Pre-operation6.18±2.0940.04±5.1310.16±1.59Post-operation 10.21±2.881)2) 63.02±10.111)2)25.18±3.071)2)

Note：Compared with groups before operation,1)P<0.05;compared with control group,2)P<0.05.

GroupsTimeCD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+Control group (n=39)Pre-operation63.12±8.0239.03±7.1527.67±6.231.44±0.19Post-operation55.22±8.111)33.17±6.091) 48.12±10.071)0.50±0.091)Study group (n=42)Pre-operation63.09±8.1140.08±6.4527.14±7.021.45±0.20Post-operation59.32±8.181)2)36.22±6.481)2) 43.28±9.871)2)0.59±0.181)2)

Note：Compared with groups before operation,1)P<0.05;compared with control group,2)P<0.05.

GroupsTimeIgA(g/L) IgG(g/L)IgM(g/L)Control group (n=39)Pre-operation2.77±0.6814.58±4.082.18±0.58Post-operation1.49±0.451)9.03±3.791)1.19±0.461)Study group (n=42)Pre-operation2.79±0.6614.48±4.072.06±0.58Post-operation1.87±0.581)2)11.77±3.881)2)1.57±0.491)2)

Note：Compared with groups before operation,1)P<0.05;compared with control group,2)P<0.05.

表5 两组麻醉期间并发症发生情况比较 [n(%)]

Tab.5 Comparison of complications during anesthesia between two groups [n(%)]

GroupsnHypotensionDecreased heart rateIntestinal tympanitesTotal complicationsControl group393(7.69)2(5.13)10(25.64)15(38.46)Study group424(9.52)1(2.38)1(2.38)6(14.29)χ2----6.155P----0.013

3 讨论

由于中年女子耻骨、骰骨、坐骨、骼骨相互结合部基本已经骨化，形成一个固定盆腔[5]，因此，高龄产妇分娩时容易导致生产困难，增加产妇发生妊娠高血压、糖尿病、肾脏病等并发症的风险，还会引起胎儿窘迫，导致胎儿心脑缺血缺氧，造成不可逆性脑损伤[6]。剖宫产是解决高龄产妇难产的可靠途径，随着外科手术技术改进，近年来剖宫产安全性明显改善。有资料显示目前某些医疗单位年剖宫产率高达60%[7]。剖宫产对麻醉效果要求较高，需保证手术顺利进行，不影响宫缩和产妇运动，发挥其镇痛、避免运动神经阻滞的作用[8]。但不同麻醉方案对产妇及胎儿产生的影响不同。有文献报道采用罗哌卡因复合舒芬太尼对产妇进行腰麻，产妇达到最高痛觉阻滞平面所需时间短于罗哌卡因麻醉者，提示采用罗哌卡因复合舒芬太尼进行腰麻，起效快，能有效避免胎儿取出过程中的牵拉反应，减轻产妇不适感[9]。其因可能与舒芬太尼注射液药理特性相关。舒芬太尼是一种脂溶性中长效阿片类药物，能够迅速进入脊髓，沿脊髓组织扩散，加速麻醉起效，产生强效镇痛作用，此药物可弥补罗哌卡因痛觉伤害性刺激阻断小的缺点，从而改善麻醉整体效果[10]。本研究回顾性分析在我院行剖宫产的81例高龄非初产妇的临床资料，其中给予0.75 %罗哌卡因注射液复合舒芬太尼注射液混合自身脑脊液稀释麻醉42例产妇，取得了良好的麻醉效果，胎儿娩出所需时间、手术时间显著低于给予0.75 %罗哌卡因注射液混合10%葡萄糖注射液稀释麻醉的39例产妇，说明罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉可降低孕产妇和胎儿围术期的潜在风险，增加手术周转的时间。同时该组产妇麻醉期间总并发症发生率显著降低，这有利于手术医生完成相关操作，保证手术顺利进行。

既往临床资料显示，术前使用麻醉药物会影响母体和胎儿内环境稳定，引起产妇机体炎症因子及免疫功能紊乱[11]。炎症刺激是引发术后疼痛的重要影响因素，剖宫产产妇在产后24 h血清炎症因子CRP、TNF-α、IL-6水平达到最高水平，同时该时间段也是术后疼痛最严重的阶段[12]。本研究结果显示，研究组血清CRP、TNF-α、IL-6水平显著低于对照组，说明研究组复合麻醉可减少机体炎症因子释放，降低炎症反应发生程度。细胞免疫是清除细胞内寄生微生物最为有效的防御反应，参与剖宫产术后创口的修复愈合[13]，免疫系统由器官、免疫细胞、免疫组织、免疫活性分子等组成，免疫球蛋白是免疫活性分子中的一类，在人体中扮演着免疫监视及免疫自稳等重要角色[14]；T淋巴细胞亚群是免疫细胞中最重要的细胞群，也是机体关键的免疫应答参与者，其亚群分布及功能与患者病情息息相关[15]。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴细胞亚群中主要调节细胞，CD4+/CD8+平衡可反映机体免疫功能情况，CD4+/CD8+值下降说明机体免疫功能降低。相关文献报道，T淋巴细胞亚群及IgA、IgG、IgM水平能有效反映机体免疫状态，且对急性淋巴细胞性白血病患者病情监测和预后判断有一定参考价值[16]。本研究中研究组血清CD3+含量、CD4+含量、CD4+/CD8+值及IgA、IgG、IgM水平显著高于对照组，说明剖宫产产妇术后24 h内均普遍存在细胞及体液免疫抑制现象，采用0.75 %罗哌卡因注射液复合舒芬太尼注射液混合自身脑脊液稀释麻醉的方式可减轻产妇的应激和免疫抑制。

综上所述，0.75 %罗哌卡因注射液复合舒芬太尼注射液混合自身脑脊液稀释麻醉的方式能够减轻高龄产妇剖宫产手术中炎症反应和应激对产妇免疫功能的抑制，可作为高龄剖宫产手术麻醉的理想方案。但本研究纳入病例数较少，有待扩大样本做进一步研究。