对基本医疗保险支付改革与医疗联合体建设的利益相关性研究

陈泳 李文敏

医疗联合体建设是深化医药卫生体制改革的重要环节，能够有效调节医疗服务行为，引导医疗资源合理配置[1]。但随着医疗联合体建设的不断推进，其进程也开始放缓，自新一轮医药卫生体制改革以来，我国对医疗保险支付的作用愈加重视，出台了一系列的相关政策，同为新一轮医药卫生体制改革重要内容的医保支付方式改革成为医疗联合体建设的重要推动力。但医保支付方式改革涉及的主要利益相关者较多，且必然导致利益再分配，若各方基本利益需求没有协调好，医保支付方式改革就难以统筹推进，医疗联合体建设也无法得到进一步推进和发展。我们立足利益相关者理论，对医保支付方式改革进行分析，探讨其对医疗联合体建设的支持作用，为进一步推动医疗保险支付改革及医疗联合体建设提供参考。

1 利益相关者视角下基本医疗保险支付方式改革与医疗联合体建设

1.1 利益相关者理论概述

利益相关者理论自1963年斯坦福大学给出明确定义开始，此后开始迅速发展并在经济学、管理学等多领域得到应用。美国的布莱尔、怀特将利益相关者理论引入卫生领域，在20世纪90年代以后，该理论开始广泛应用于卫生政策分析及各种类型的卫生机构管理[2]。21世纪后国内才开始在卫生项目实施中应用利益相关者理论，并逐渐应用至医药卫生体制改革等领域。该理论注重多元利益主体，明确划分主次要利益相关者并确定优先次序，根据其利益需求制定、实施政策，寻找增进和满足所有利益相关者需求的方法，并提倡各利益主体构建治理体系，以更好创造更多价值。

1.2 医疗保险支付方式改革利益相关者

通过文献查阅和梳理，我们将医疗保险支付方式改革利益相关主体归纳为政府管理部门、医保经办机构、医疗服务提供方、医药企业及参保人5类[3-4]。在我国以政府为主导的环境中，医保支付各相关利益主体之间存在利益博弈，如图1所示。

医保支付方式改革的直接利益主体是医疗服务提供方、医保经办机构和参保人三方。医保经办机构是医疗保险的筹资方，向医疗服务提供方提供医保基金并对其使用进行监管，以及引导医疗服务提供方提供优质的医疗服务；而医疗服务提供方则需要在保证自身正常运行的情况下，谋求更多医保基金结余为自身创造利益[5]，如人员的工资、福利等；对参保者来说，则更希望以最少的成本获得更好的医疗服务。三方之间的利益需求存在分歧。

图1 我国医疗保险支付方式改革利益相关主体关系

医保支付方式改革的间接利益主体是政府管理部门与医药企业。政府管理部门包括财政部门以及卫生部门等等，需要遏制医药企业与医疗机构之间不正当收入，为推行医保支付方式改革营造了良好的环境。通过财政投入、医药采购等方面的改革，为医疗保险支付方式改革提供了制度保障，并且近年陆续出台的药物相关政策，对医疗服务提供方和医药企业的行为进行了调节和引导。医药企业需要更合理有效的改革医保支付方式，通过与政府进行协商谈判，确保自身产品在纳入医保时获得更多利益。

1.3 医疗联合体建设的利益相关者

医疗联合体是指同一区域内由不同层级、不同类型的医疗机构通过纵向或者横向资源整合所形成的利益共和体和责任共同体[6]。医疗联合体可根据成员间合作程度分为松散型和紧密型，而支付方式改革与紧密型医疗联合体建设的关联相对较多。医疗联合体对良好医疗服务体系的建设产生了积极作用，但是医疗联合体作为多方参与、共同构建的组织，其建设与各利益主体利益息息相关，各方利益诉求可能存在一定分歧，利益不平衡会阻碍医疗联合体建设。本研究将医疗联合体建设涉及的利益相关者划分为：医疗服务提供方、政府管理部门、医保经办机构、医药企业以及居民5类[7-8]。各利益相关主体在医疗联合体体系内有着各自的利益需求，进而会采取不同的举措，各方相互影响与制约。医疗联合体建设下各利益主体的利益追求如表1。

1.3.1 利益相关者视角下医疗联合体的利处

一是有利于实现医疗资源的优化。医疗联合体建设能够促使优质医疗资源下沉，优化资源配置，明确各级医疗服务提供方分工协作，推动患者有序就医，减轻医疗供需压力，降低就医成本，从而提高医疗资源的利用效率。二是医疗联合体建设有利于提高利益主体的长远利益。表现在：第一，对于医疗服务提供方，通过医疗联合体建设，核心医院可以进一步建设品牌，提高市场份额。并且通过分级诊疗制度，减少在常见多发病方面的精力投入，转投到攻坚克难方面，对二级医院及以下医疗机构进行优质医疗资源输出，优化了医疗联合体内部资源配置，更好地发挥优质医疗资源的价值，其他医疗联合体成员获取帮扶，增强自身医疗服务能力与竞争力，赢取患者资源。第二，对于医保经办机构，医疗联合体建设使医疗服务提供方运行趋向合理化，减轻医保基金的压力。由于政府部门的支持，可增强社会公信力，吸纳更多居民参保，推动医保基金收支平衡。第三，对于医药企业，可从高级的医药耗材入手获取利益，同时刺激自身研发与生产。另外，医疗联合体的制度建设，使得医药企业与医疗服务提供方之间的灰色收入被取缔，迫使其改善经营理念，降低价格，短期来看，损失了部分利益，但从长远角度看却改善了医药企业的形象，提高了社会认可度。第四，对于政府和民众，医疗联合体建设能够有效配置区域内的医疗资源，提高了经济利益和社会效益，并且在降低就医诊疗费用的同时使得民众能够享受到高质量的医疗服务。

表1 医疗联合体内各利益主体利益分析

1.3.2 利益相关者视角下医疗联合体的弊端

首先，医疗联合体建设会进一步扩张核心医院市场。医疗联合体的推进可能致使核心医院的市场超额扩张，核心医院的过度扩展会使得其附属的二级及基层医院因自身实力不足难以有效对接，以致强者更强，弱者更弱的极端现象出现。其次，医疗联合体建设可导致双向转诊变成变相“虹吸”。因转诊便利、医疗资源聚集以及就医习惯，患者更愿意选择核心医院，长此以往，大医院被常见多发病消耗了大量精力，不仅降低了服务质量，而且迟滞了疑难杂重症的研究。这就造成医疗联合体对核心、大型医院的角色安排相冲突，与此同时，基层医疗机构也得不到发展，医疗服务技术和质量无法得到提高和保障。

2 医疗保险支付改革对医疗联合体建设的支持

2.1 采取按人头打包支付

我国医疗联合体建设在摸索前进中并取得了显著成就，医疗保险基金逐渐放弃单一按照实际发生费用的医保总额预付方式，结合“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”，采取按人头打包支付方式，将总额包干给医疗联合体内调配和使用，由医疗联合体自行承担超出总额部分，或获得结余医保基金。成功案例如深圳罗湖经验：对于区域内的医疗联合体，实行按人头打包支付，以引导常见病、多发病在下级医疗机构或基层诊治。实行按人头打包付费制，能够促使负责统筹管理医保的医院尽可能优化医疗服务资源配置，以最低成本为患者服务。促使牵头医院对下级医疗机构给予帮扶，并保证落实，使得各个成员的经济利益关系更加密切，避免核心医院单方面扩张，促进紧密型医疗联合体建设。

2.2 结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度

结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度，吸引参保人员基层首诊，同时将签约居民的门诊医保基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，若患者向医院转诊时，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用[9]，便可促使基层医疗机构为获得更多的结余医保基金，尽力留下患者，从而提高医疗服务质量。另外基层医疗卫生机构也可以与医疗联合体内的上级医院合作，请求人员与技术支持，以减少转诊费用支出，降低医疗费用。因此，有利于医疗联合体内各级别医疗机构联动发展，避免核心医院对下级医疗机构的“虹吸”。

2.3 健全医疗联合体内协商谈判机制

通过协商谈判机制，可调动各利益主体积极性，真正落实医疗保险支付改革工作，逐步将医疗服务提供方的经营理念转变为通过节省成本来增加医保结余以创造更多利益。如此，有利于推动医疗服务提供方主动规范医疗服务行为，降低患者就医负担，同时提高医保基金使用效率与安全，减轻医保经办机构监管压力。医保经办机构在确定医保支付标准时，应关注参保患者所享受到的医疗服务质量及控制医疗费用不合理增长，以实现医疗服务质量与成本控制并重。另外还需将现实医疗成本需求、新技术和产品的研发、引进和应用纳入重点考虑范围，充分保障医疗服务提供方、参保患者与医药企业的利益。

3 讨论和建议

我们从利益相关者视角，对医疗保险支付方式改革及医疗联合体建设涉及的利益主体进行简要分析，可以看出医疗保险支付方式改革能够有效协调医疗联合体各利益相关者的利益，并且医疗保险支付方式改革对医疗联合体建设有着重要作用。医疗保险作为医疗服务的付费方，应充分发挥经济杠杆作用，成为医疗联合体激励约束的重要手段[10]。但是，医疗保险支付方式改革及医疗联合体建设都还在摸索前进阶段，以支付方式改革支持医疗联合体，特别是紧密型医疗联合体建设依然有很大的改善空间。

3.1 继续推进医保政策改革

加大医保基金对基层的强化作用，强化政策对基层首诊和双向转诊的引导，将常见病、多发病留在基层，同时政府管理部门要加大对基层医疗机构的人才引进与硬件建设，敦促医疗联合体内上级医疗机构积极落实帮扶政策，让居民真正享受到高质量服务。通过总额控制指标对基层医疗机构给予更高的报销支持，积极发挥医保支付政策对医疗行为的引导作用。另外，可将转诊率及达标率纳入考核指标体系中，以引导有序就诊和保障医疗联合体成员利益。

3.2 以打包支付积极推动紧密型医疗联合体的构建

紧密型医疗联合体是责任、利益共同体，各利益主体更加紧密的合作，真正实现资源共享，而非流于表面联合。医疗联合体紧密化程度越高，在其内部越可实现精细化管理，统一管理医保基金，确保医保基金有效利用及收支平衡。

3.3 发挥并强化信息技术的支撑作用

依靠信息技术支撑，构建信息平台，发挥智慧医疗的纽带作用，共享优质医疗资源，推进医疗联合体建设[11]。同时，医保经办机构能通过信息平台，时刻观察医保基金情况，实现对医保基金有效监管；对医疗服务提供方可实行间接监管与定期考核机制，以提高医保基金利用率。