视频辅助Debriefing教学法在外科住院医师腹腔镜技能培训中的应用与评价

顾海涛，王 敏，吴珺艺，刘 玮，吴卫东

(1.上海交通大学附属第一人民医院普通外科，上海，200080;2.上海交通大学附属第一人民医院教育处)

传统腹腔镜手术带教理念依然沿用基于Halstedian的“看、做、教”原则[1]。依靠示教、手术演示、病例积累而逐步传承。这种“我教你学”的传统模式显然是沿用了开腹手术的带教方式，对于腹腔镜培训则存在学习曲线较长、效率较低的问题。早在2007年Hamad等的研究报道显示，术后视频Debriefing有助于减少腹腔镜手术的技术失误[2]。Debriefing是医学模拟教学中的核心环节，学员在教师引导下回顾整个模拟经历，讨论、反思自身和/或整个团队的行为，探索其中值得肯定及有待改进的部分，从而通过改进思维认知模式改善今后的行为表现[3]。本团队在多年腹腔镜传统教学经验的基础上，将“Debriefing”理念与教学手段应用于针对规范化培训住院医师的腹腔镜技能培训过程中。结合腹腔镜手术可录像、画面清晰、便于剪辑等特点，将腹腔镜手术录像存档后进行整个流程的剪辑。在剪辑过程中不断复盘、调整与优化流程，达到“我做、我看、我思、我学”的效果。从而在目前相对紧张的医患环境下，利用视频辅助的Debriefing(video-assisted debriefing，VAD)教学模式来缩短腹腔镜手术学习曲线，提高学习质量，从而在高仿真的模拟环境下或有限的病例条件下达到手术能力的同质化要求。本研究的目的即是通过比较常规教学方法与VAD教学方法在腹腔镜教学中的差异及学员、老师对VAD的教学体验，以评估VAD教学模式在住院医师规范化培训腹腔镜教学中的应用及意义。

1 资料与方法

1.1 实验对象 教师培训：挑选5名具有5年及以上腹腔镜手术、临床教学经验并参加过模拟教学培训的老师作为指导老师，对其进行培训。培训内容包括：Debriefing理论基础、研究进展、如何实施开展Debriefing、指导老师的培养等课程。参考的理论教材包括：《The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation》[4]、哈佛模拟医学中的DASH培训手册[5]及本领域众多经典、最新的文献。选取2016年8月至2018年8月进入我院外科基地规培的40名腹腔镜经验零基础的学员，其中男38名，女2名，27～32岁，平均(28.75±1.62)岁；本科学历4名，博士研究生学历36名。将学员随机分为实验组与对照组，每组20名，两组分批错时接受相同学时、相同内容的腹腔镜模拟教学培训，并在同一批带教老师指导下分别进行传统口述式Debriefing与VAD，以排除教师及教学时间等因素对结果造成的偏倚。

1.2 方法 整个腹腔镜培训课程共计22学时，内容与学时安排如下：(1)入门训练(4学时+2学时Debriefing)：以运豆训练为例，受训者一手以器械拾起豆子交接至另一只手持器械上，然后转移至指定位置，练习腹腔镜下抓持、传递、交接、放置等基础动作。期间穿插剥葡萄皮及绕橡皮筋训练，以增加基础训练趣味性。(2)腹腔镜进阶性动作包括腔镜下缝合、打结(分两次完成，每次4学时操作训练+2学时Debriefing)；(3)简易解剖模拟装置操作(2学时+2学时Debriefing)：利用外科手套、不同颜色的棉线等物件自制简易胆囊三角模拟器；通过腔镜下模拟，熟练掌握胆囊三角腔镜下精细解剖及结扎缝扎，完成模拟胆囊切除(图1)。进行分组Debriefing，将对照组与实验组随机分为5组，每4名学生配1名指导老师进行。对照组按传统教学模式进行口头Debriefing；实验组对象在传统模式的基础上对模拟训练过程全程录像，并于每一阶段培训结束后使用VAD教学模式，并在同一批老师的指导下进行。结合视频录像进行回顾与讨论分析，发现操作中存在的不足及错误行为，通过剪辑视频典型亮点、缺点优化操作流程。完成整个腹腔镜模拟技能培训课程后，分别对实验组、对照组住院医师的腹腔镜技能进行评测。

图1 手套自制胆囊三角简易解剖模拟装置

1.3 效果评价 对于完成整个培训课程的学员，由另一位考官进行双盲考核。分别记录每位培训对象3 min内完成转移豆子的数量；记录腔镜下完成缝一针打三个结(一个标准外科结+一个单结)所需的时间；记录每位培训对象完成胆囊三角模拟器解剖的时间(如内层手套破裂或血管胆管识别错误，视为手术失败)；同时就操作过程中出现的小失误的频次进行记录。比较实验组与对照组完成相应任务的数据。DASH评分量表[6]是用来评估医疗情景模拟教学中Debriefing行为质量的重要工具，共分6个维度，分别为“设置具有吸引力的学习环境”、“维持具有吸引力的学习环境”、“组织Debriefing具有条理性”、“激发全面参与的深入讨论”、“识别实际表现与期望之间差距”、“帮助学员自我改进或保持良好表现”。6个维度下共设23个条目，采用7分制计分法(由非常无效/极差到非常有效/极好)，分值依次为1～7分。培训结束后，利用DASH评分表分别让带教老师、VAD教学组的学员就VAD的质量进行评分，同时课程结束后向学员与老师发放问卷，调查对课程的满意程度及建议。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 两组患者年龄、性别、工作时间等差异无统计学意义。两组人员接受了相同内容、相同学时的腹腔镜技能模拟培训，并在同一批带教老师指导下进行不同形式的Debriefing。

2.2 抓持传递训练结果的比较 在运豆训练中，我们发现VAD教学组3 min内传运豆子的数量平均(14.202.67)粒，对照组为(12.402.85)粒，差异有统计学意义(P=0.0462)。

2.3 缝合打结训练结果比较 在腹腔镜缝合打结训练中，VAD教学组每缝合一针打三个结(一个标准外科结+一个单结)所需时间[(89.20±13.90)s vs. (101.40±14.16)s]少于常规教学组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 胆囊三角模拟解剖训练结果的比较 为进一步贴合临床，我们自制了简易胆囊三角模拟器，模拟腹腔镜胆囊切除术过程中对胆囊三角解剖的精细动作，包括抓持、牵拉、分离、结扎、剪切、离断等动作。

我们对受训者完成胆囊三角解剖，结扎、离断相应管道的过程进行考核，发现VAD教学组学员完成相应操作的表现优于对照组，用时[(18.57±2.41)min vs. (21.61±3.75)min]较对照组缩短，差异有统计学意义(P=0.008)。此外，对照组中1例因内层手套破裂，视为手术失败(图2)。两组在操作过程中出现暴力牵拉等小失误的频率：对照组vs. VAD组为45% vs. 15%，差异有统计学意义(χ2=4.792，P=0.0286)。

图2 操作导致手套破裂，液体流出

2.5 VAD效果评价及质量分析 相较带教老师，学员对VAD这一教学模式各个环节的评分普遍高于带教老师。除最后一项“帮助学员自我改进或保持良好表现”这一条，学员与带教老师均一致认同，差异无统计学意义；其余5项，教师的评分均显著低于学员组，差异有统计学意义。其中学员与教师对“组织Debriefing具有条理性”这一条均给出了最低分，分别为(5.80±1.01)、(4.80±0.84)。见表1。

表1 学员及教师对VAD的DASH评分结果

项目学员(20人)均数±标准差范围老师(5人)均数±标准差范围学员 vs. 老师t值P值设置具有吸引力的学习环境6.20±1.064-74.80±1.303-62.5380.0184维持具有吸引力的学习环境6.20±0.865-75.00±1.583-72.3900.0255组织Debriefing具有条理性5.80±1.014-74.80±0.844-62.3690.0270激发全面参与的深入讨论6.35±0.755-75.20±1.793-72.8630.0320识别实际表现与期望之间差距6.05±1.054-74.80±1.303-62.2760.0325帮助学员自我改进或保持良好表现6.70±0.476-76.60±0.805-70.3530.7276

2.6 课程整体评价 分别向全体学员及指导老师发放调查问卷，100%回收并有效。对于“教学方式新颖”的问题，对照组与VAD教学组中认同率分别为70%与95%(χ2=4.329，P=0.0375)；是否具有更高“参与度”方面，对照组与VAD教学组分别为75%与100%(χ2=5.714，P=0.0168)；在“接受度”方面，两组分别为70%与95%(χ2=4.329，P=0.0375)；“团队协作/讨论时间”方面，对照组与VAD教学组分别为65%与95%(χ2=5.625，P=0.0177)；“反馈总结方式新颖”方面，对照组与VAD教学组分别为80%与100%(χ2=4.444，P=0.0350)；而在对“课程整体满意度”方面，对照组与VAD教学组分别为70%与100%(χ2=7.059，P=0.0079)，差异有统计学意义。见表2。

带教老师对VAD教学模式的评价反馈主要包括：(1)教学氛围良好，讨论气氛活跃，学员参与度高、反馈积极；(2)利于引导学员自我反思、加深印象；(3)建议加强带教老师组织debriefing能力培训及实际授课演练等内容。

表2 两组学员对不同方式Debriefing的评价结果(n=20)

组别教学方式新颖参与度高接受度高团队协作/讨论时间多反馈总结方式新颖课程整体满意度对照组70%75%70%65%80%70%VAD组95%100%95%95%100%100%χ2值4.3295.7144.3295.6254.4447.059P值0.03750.01680.03750.01770.03500.0079

3 讨 论

目前，腹腔镜技术已成为一类技术成熟、富有特色、专业突出的专科手术操作，也是提升外科住院医师规范化培训质量的重要内容之一。如何合理的培养年轻医生，使其快速、熟练地掌握腹腔镜技术，是需要大家共同探讨的问题。腹腔镜体外模拟训练不仅能锻炼医生在腹腔镜下的空间感、方向感，同时能锻炼其手眼协调能力，对初学者提高操作技能、熟练程度具有显著作用[7]。

Debriefing，国内尚无统一的翻译，常见的有“引导式反馈”、“深度讨论”或“任务报告”等，是医学高仿真模拟教学中的重要一环，可理解为“经验后分析”或“反思与观察”，对提高学员的学习效率及学习成果的临床转化均有具极大的推动作用[3]。VAD不仅适于模拟教学，对真实临床实践同样适用，尤其微创外科的教学。最近的研究结果表明，在机器人外科技能培训后通过视频辅助的反馈方式，有助于持续强化记忆，提升培训效率，是一种改善因时间推移而出现技能退化的有效方法[8]。利用腹腔镜手术具有特有的自带视频录制、便于回看与剪辑等多媒体技术优势，在指导老师的引导下进行手术操作的回播与复盘，从而持续刺激记忆、加深印象，避免失误，提高学习效率。实际上，对于腹腔镜新手而言，对于二维画面的不适应、腔镜下解剖层次的不熟悉，层面进入错误、操作失误、无效动作等出现是不可避免的。VAD可凭借腹腔镜的多媒体技术优势，让受训者在视频剪辑优化操作流程中，可自行判别某一动作或操作是否到位，以及错误动作带来的一系列后果等，从而在以后的操作中避免“无效操作”、“回头路操作”，尤其能引起严重不良事件的“错误操作”，最终达到改进思维认知模式、改善行为表现的目的。相较传统空洞、乏味的“纸上谈兵”式口头回顾分析模式，VAD教学模式显然更能激起受训者的热情与兴趣。Zhang等对发表于2002～2007年的23项研究进行了系统性回顾分析，发现相较传统口头式引导反馈，VAD更能改善学员的受训态度、提高学习积极性、提升经验值[9]。然而纳入的23项研究中仅一项研究对象为外科住院医师，且没有一项研究涉及VAD在腹腔镜模拟教学或临床教学中的作用。因而VAD是否适于低年资外科医师或规范化培训住院医师的腹腔镜模拟教学或临床带教不得而知。

我们的研究结果表明，在住院医师规范化培训的腹腔镜体外模拟训练中，VAD教学组的表现优于常规教学组。在腹腔镜模拟培训第一阶段，相同时间内VAD教学组转运豆子的数量多于对照组，差异有统计学意义；在进阶性培训阶段，VAD教学组完成一组缝合打结、模拟胆囊三角的解剖操作所需时间少于对照组。此外，在模拟胆囊三角解剖的操作过程中，VAD组发生操作失误的频率低于对照组，有1例甚至出现严重失误被判定为手术失败。上述研究结果均提示，VAD的教学反馈方式在腹腔镜模拟教学中有助于学员提高培训效率，减少失误，提升操作的流畅度。有效的训练、合理的总结分析，有助于保证手术安全性，避免因失误导致的不良事件的发生。

DASH评分是目前被普遍接纳并认为可有效评估医学模拟教学中Debriefing质量的重要量表。我们通过此量表评估发现，学员对VAD各环节，除“组织Debriefing具有条理性”打分低于6分外，其余各项打分均高于6分，而带教老师除对“帮助学员自我改进或保持良好表现”这一环节打分高于6分外，其余各项均低于学员组，这表明带教老师从模拟演练的教学角度与学员体验角度评价上的差异，带教老师要求普遍更高，期待值也更高。值得注意的是，不论学员抑或带教老师，DASH评分最低的一项均为“组织Debriefing具有条理性”这一项，分别为(5.80±1.01)与(4.80±0.8)，提示带教老师如何有效、富有条理性地组织并引导学员开展深层次讨论是开展Debriefing的难点，也是我们后续应改进的重点。这一点也与指导老师对Debriefing评价反馈中的第三点相一致。

在课程整体评价方面，本研究结果表明，住院医师规范化培训学员对于VAD在腹腔镜模拟教学中的应用体验，不论在教学方式、反馈总结方式新颖方面、利于团队协作抑或在对课程的参与度、接受度及整体满意度方面均优于传统口述式Debriefing教学组。实际操作中需要带教老师有敏锐的洞察力，及时识别并总结小组中存在的问题，并在进行Debriefing时引导组员对此深度讨论与反思，讨论与反思的结果以编辑视频的形式来表现。同时整个环节需要带教老师紧紧围绕教学目标，不被“强势”学员或其他环境因素牵引跑题，始终保持具有吸引力的讨论环境。

在国内现有的医患关系状态下，低年资住院医师，尤其正接受规范化培训的住院医师，极少有机会在临床实践腹腔镜手术。而腹腔镜模拟训练有助于缩短腹腔镜学习曲线，提高手术基本技能。我们的研究结果表明，利用腹腔镜特有的多媒体技术优势，开展结合视频辅助的反馈总结，其教学效果优于传统口述式反馈总结，也为住院医师规范化培训的腹腔镜教学提供了参考。

本研究结果显示，VAD教学模式在耗费有限教学资源与时间的情况下，可有效提高低年资外科医生的腹腔镜模拟技能培训的效率，减少操作失误或因失误引发的不良事件。然而，VAD的质量需要以理念新、带教能力强的临床师资保障，且组织过程中需更具条理性。在医学教学尤其微创外科人才培养方面，VAD的作用及意义仍需进一步进行更多、样本量更大的研究。我们预期，VAD不仅可改善外科医生在手术时的行为表现，在未来的外科技能远程教学方面、外科手术的远程监控方面也会发挥重要作用。

作者贡献声明：顾海涛负责研究的选题、教学实施、数据分析及论文撰写；王敏、吴珺艺主要负责教学实施；刘玮、吴卫东主要负责研究的设计与实施过程监控。