腹腔镜序贯外内引流术治疗胰腺假性囊肿的疗效观察

段小鹏，王汉宁，萧金丰，陈开运，贺 轲，向国安

(广东省第二人民医院普外一科，广东 广州，510317)

胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的主要并发症之一。既往开放外科手术是其主要治疗方法，但存在创伤大、康复慢、并发症发生率高等缺点，逐渐被经皮穿刺引流或内镜下治疗取代[1]。近年随着微创技术的开展，腹腔镜下胰腺手术取得较好疗效，且创伤小、康复快[2]，已被逐渐用于胰腺假性囊肿的治疗。本研究通过分析胰腺假性囊肿患者的临床资料，比较腹腔镜序贯外内引流术与经皮穿刺引流的安全性与疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2008年7月至2018年6月广东省第二人民医院普外一科收治的确诊为胰腺假性囊肿并行腹腔镜序贯外内引流术与经皮穿刺术患者的临床资料。腹腔镜序贯外内引流术为观察组，经皮穿刺术为对照组。纳入标准:(1)符合2012年亚特兰大分类诊断标准[3]；(2)有明确胰腺炎病史；(3)病程>6周，囊肿直径>6 cm且囊肿壁与胃肠壁间的距离≤1 cm。排除标准：胰腺囊腺瘤及囊性癌、严重高血压、肝炎、冠心病等全身基础疾病患者。最终56例患者符合标准。其中观察组33例，平均(47.42±10.36)岁，囊肿直径平均(9.03±1.21)cm，合并胆囊结石4例。对照组23例，平均(48.30±10.79)岁，囊肿直径平均(9.06±1.24)cm。两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组：患者取仰卧位，头低足高并右倾30°，术者立于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间，脐下缘做约10 mm切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar为腹腔镜观察孔，直视下分别于右侧腋前线肋缘下3 cm及脐水平线左腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar，其中左侧Trocar作为主操作孔。用超声刀切开胃结肠韧带无血管区，将胃向上翻起，暴露囊肿位置，观察囊壁及其周围情况(图1)，确定胃后壁位置，用超声刀于胃体前壁大弯侧无血管区做3～5 cm切口，进入胃腔，于胃后壁隆起处穿刺，行淀粉酶测定、细菌培养及细胞学检查(图2)，再用超声刀切开胃后壁及囊肿壁，长约2 cm，吸尽囊液，腹腔镜进入囊内探查排除肿瘤性病变。于剑突下3 cm处做约5 mm切口，将22F蕈状管头部修剪后经此孔置入，经胃前壁、胃后壁进入胰腺假性囊肿(图3)，用2-0倒刺线全层缝合胃后壁及囊肿壁(图4)。将胃向上翻起检查吻合口无渗漏后，2-0倒刺线缝合胃前壁，行浆肌层隧道式包埋引流管(图5)。于胃后壁-囊肿吻合口附近放置引流管，由左侧穿刺孔引出。需行胆囊切除的患者，先将剑突下Trocar改为主操作孔切除胆囊。对照组：术前行超声检查，结合术前CT或MR，明确囊肿部位、大小及与周围脏器、血管的关系，选择安全的穿刺路径，避开周围重要脏器，准备完毕后，用2%利多卡因进行局部麻醉，在超声引导下使用18 G穿刺针穿刺囊腔，然后置入导丝，将导管置入囊肿内进行引流。行囊液淀粉酶测定、细菌培养及细胞学检查，观察并记录引流液的颜色、量。

1.3 术后处理 术后两组均72 h常规予以广谱抗生素抗感染、奥曲肽抑制胰腺分泌、奥美拉唑钠抑制胃酸，观察组术后第1天进流食。观察两组每天胰腺假性囊肿引流液及腹腔引流液的量与性状。观察组腹腔引流管引流液连续3 d少于10 mL/d，而且其淀粉酶测定值在正常范围，患者情况良好，无腹部体征，B超提示无腹腔积液后，则拔除腹腔引流管。术后1周行B超检查及囊腔内引流管造影检查，观察囊肿大小情况；术后3周引流量<10 mL/d时夹闭引流管，术后1个月行囊腔内引流管造影及CT检查，如囊肿塌陷或直径<2 cm，则拔除囊腔蕈状引流管。术后半年及1年复查CT。

图1 切开网膜囊探查囊肿位置 图2 经胃后壁穿刺囊液

图3 放置蕈状管 图4 缝合胃后壁-囊肿吻合口

图5 缝合胃前壁

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后带管时间、并发症发生率、短期影像学缓解率、长期影像学缓解率及复发率。短期影像学缓解：术后1个月内囊肿消失或囊肿最大径缩小至<2 cm且无复发[4]。长期影像学缓解：术后6个月内囊肿消失或囊肿最大径缩小至<2 cm且无复发[5]。

2 结 果

两组均顺利完成操作，无围手术期死亡，观察组中4例同时行腹腔镜胆囊切除术。观察组术后带管时间、术中出血量、并发症发生率、长期影像学缓解率及复发率优于对照组，差异有统计学意义。两组短期影像学缓解率、住院时间差异无统计学意义。观察组术后1例患者发生吻合口出血，经保守治疗后缓解。对照组术后1例患者拔管后发生经皮胰瘘，后经开放手术行内引流；1例囊肿感染，1例囊内出血及1例术后腹腔内出血，经保守治疗及引流后缓解。见表1。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)带管时间(d)并发症发生率[n(%)]短期缓解率[n(%)]长期缓解率[n(%)]复发率[n(%)]观察组95.87±9.7823.33±5.928.45±1.0632.69±2.461(3.0)33(100.0)33(100.0)0对照组28.69±4.2428.69±4.249.95±4.1834.56±2.606(26.1)21(91.3)17(73.9)4(17.4)t/χ2值34.9913.195-1.684-2.723----P值0.000.000.1050.0090.0150.1640.0030.024

3 讨 论

近年，随着腹腔镜手术技巧的不断提高及器械设备的不断改进，腹腔镜手术具有的并发症少、创伤小、康复快、美观等优点已被广泛接受，在胰腺假性囊肿方面的治疗也逐渐开展。

彭淑牗设计了贯序式外、内引流术[6]，其特点是经过胃腔的一段导管没有侧孔，引流管借道胃腔经腹壁引出，术后早期实质是外引流，安全有效，1个月后经造影提示囊腔已萎缩后可拔除引流管，此时如有胰瘘，则成为内引流。使内引流与外引流的优点得以发挥，又摒弃了各自的缺点[7]。我们应用腹腔镜序贯外内引流术治疗胰腺假性囊肿，不仅引流充分，且可探查囊壁结构，打开囊内多房分隔，避免漏诊胰腺囊性肿瘤。对于不宜行内引流的已感染的囊肿同样可行。囊肿通常在2～3周内即可萎缩，早期为外引流，囊腔与胃经引流管隔开，可避免进食时食物通过吻合口进入囊腔，引起感染，又可避免胃酸对囊壁小血管腐蚀导致出血。即使发生胰瘘，拔管后胰液流入胃内而非体外，避免形成迁延不愈的经皮胰瘘。本组33例患者均在完全腹腔镜下完成，同时行胆囊切除术，去除胆源性胰腺炎的病因，无需使用吻合器，降低了手术器械费用，术后未出现囊肿破裂、引流不畅、胰瘘、胃瘘、腹腔感染、出血等并发症，随访均未见复发。

经皮置管引流技术已取代传统开腹引流术，成为治疗胰腺假性囊肿的主要引流手段，对于短期内快速增大、伴有感染、症状严重、全身状况差、手术风险大的囊肿患者具有一定优势[8]。但对于与胰管相通并伴有胰管梗阻或狭窄的患者，不宜采取单纯经皮引流治疗，需进一步联合放置胰管支架引流，否则容易形成经皮胰瘘及复发。虽然经皮置管引流技术适用范围广，但不可忽视其治疗失败及复发、并发症等意外情况。本研究中2例治疗失败，4例复发，术后并发症发生率为26.1%。研究报道，经皮置管引流术治疗胰腺假性囊肿的短期成功率超过90%[9]，失败率达到16%，并发症发生率约18%，复发率为7%[10]。与本研究的对照组相近。腹腔镜组虽然手术时间方面略长于经皮穿刺引流组，但并不影响手术的安全性及远期效果，其并发症发生率、有效性明显优于经皮穿刺引流组。

本术式的要点为：(1)需先打开网膜囊，结合CT或MR明确胃后壁与囊肿的关系；(2)打开胃前壁3～5 cm，保证术野，注意避开血管及胃壁彻底止血；(3)细针穿刺处应选择在囊肿向胃腔内最突出处，穿刺抽吸定位后应以穿刺处为中心切开胃后壁与囊肿壁；(4)胃后壁与囊肿壁切开后应注意囊腔有无分隔、肿瘤；感染情况下囊肿内壁水肿明显，满布毛细血管，吸除囊肿液体时注意控制负压，清理囊内坏死物时避免搔刮囊壁，诱发出血；(5)蕈状管管径一般选用22～24Fr，避免囊液浑浊堵塞管道。缝合胃前壁时需行浆肌层隧道式包埋引流管，防止胃瘘形成。

本术式也存在不足，术中切开及缝合胃壁有潜在消化道出血、消化道瘘的风险，需仔细缝合、加固浆肌层，避免此类并发症的发生。本研究未进一步随访复查胃镜观察吻合口及胃壁切口情况，后续可进一步观察研究。

随着内镜技术的发展，经内镜或超声内镜途径进行引流已逐步得到应用，内镜或超声内镜引导下穿刺置管引流与开放手术治疗胰腺假性囊肿具有相似的成功率及并发症发生率，但在提高患者生活质量方面具有优势[4]。内镜下引流也有不可忽视的缺点：(1)穿刺部位出血、支架堵塞或移位[11]；(2)胆源性胰腺炎后出现的胰腺假性囊肿，无法同时行胆囊切除术，需再次手术；(3)治疗费用高，手术复杂，难度高。腹腔镜手术的地位仍无可替代。

我们认为，腹腔镜联合外内引流治疗胰腺假性囊肿是安全、可行的，对于Ⅲ型胰腺假性囊肿或合并感染同样适用，且带管时间短，并发症少,不易复发，具有临床应用价值。