喉返神经隧道解剖法结合神经监测在腔镜甲状腺手术中的应用

赵伟军，王 平，王苗锋，方孙阳，夏 恒

(1.绍兴市中心医院甲状腺乳腺外科，浙江 绍兴，312030；2.浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科)

腔镜甲状腺手术具有微创美容优点，符合快速康复外科理念，目前国内正在推广中，但其起点高，操作难度大，融合了开放手术及腔镜手术技巧，切除腺体、清扫中央区淋巴结基本依靠超声刀完成，控制出血保持一个基本无血的手术视野，避免喉上神经、喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)及甲状旁腺损伤是关键。RLN隧道解剖技术将RLN，上、下甲状旁腺，甲状腺下动脉看成整体进行解剖显露保护[1]，结合术中神经监测，手术精准安全，有效减少了相关手术并发症，现将我们的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年11月至2018年12月共施行141例腔镜甲状腺手术，甲状腺良性结节93例，男8例，女85例，16～63岁，平均(34.5±9.6)岁，其中单侧86例，双侧7例，52例行单侧腺叶切除术，7例行双侧次全切除术，34例行单侧次全切除术；甲状腺恶性肿瘤48例，男1例，女47例，21～61岁，平均(32.4±13.7)岁，其中单侧甲状腺癌根治术44例，双侧甲状腺癌根治术4例。术中均解剖显露部分或全程RLN，采取RLN隧道解剖法结合神经监测技术施术。

1.2 手术方法 以全乳晕入路甲状腺右叶全切除术为例，经全乳晕入路完成建腔，建立CO2气腹，压力维持在6～8 mmHg，连接排气装置，切开颈白线、甲状腺外科包膜，切开甲状腺峡部下缘气管前筋膜，显示气管前壁，近左叶断峡部，气管前分离峡部后背，向内上部分切断内侧悬韧带下半，继续分离右叶腺体背侧向外上近Berry韧带内上止。转向腺体前面，分离前面，平峡部上缘穿刺内镜专用拉钩，拉开右侧颈前带状肌(混合空间维持)，切断残余上半内侧悬韧带，推剥显露颈动脉鞘，可部分切断胸骨甲状肌增加上极显露，神经监测定位喉上神经外支后避开[2]，贴上极尖腺体分支切断上极血管分支，下拉上极尖腺体分离背面，见内下环甲肌及外下上甲状旁腺囊上缘止。转向腺体下极，断甲状腺下静脉、中静脉，上提腺体紧贴下极背面分离背侧被膜，见上方横行甲状腺下动脉干及附着下甲状旁腺止。测颈动脉鞘迷走神经获得RLN的V1信号[3]，于下甲状旁腺内下缘甲状腺下动脉干下缘气管食管沟深面测定RLN的R1信号，常规R1信号不能获得，测定V1信号A点及B点，可明确是否为右侧喉不返神经。测定R1信号后分开RLN三角顶点颈内筋膜显露与甲状腺下动脉交叉纵向上行的RLN。解剖神经并用蓝色小纱条带隔离保护，原位保留下甲状旁腺,断下动脉三级分支保留主干，切断Berry韧带，切断上甲状旁腺附着并原位保留，完整切除右侧腺叶，标本入袋取出体外。测定RLN入环甲肌深面处R2信号及颈动脉鞘迷走神经处RLN的V2信号，两者比较可预判术后RLN功能。

2 结 果

无术中大出血及术后出血再次手术病例，无永久性甲状旁腺功能减退及喉上神经损伤病例。1例发生左RLN意外切断伤，主要为扶镜手误导，视野偏差，误将甲状腺下动脉认为甲状腺中静脉，在未分离神经情况下切断导致神经主干意外切断，神经监测发现信号丢失，镜下解剖发现RLN两个断端，中转开放修剪后行端端吻合并外带血管鞘修复，3个月后恢复神经性嗓音，动态喉镜复查未见声带萎缩，仅运动不协调，此例RLN切断伤发生于第57例时且为良性左叶中下极结节。93例良性甲状腺结节发生RLN暂时性麻痹2例，发生率2.15%；甲状腺癌中央区淋巴结清扫48例，术后发生RLN暂时性麻痹7例，发生率14.58%，均在3个月内恢复，考虑术中牵拉伤、组织液热烫伤可能，镜下见神经解剖结构完整。总计RLN暂时性麻痹9/141(6.38%)。

3 讨 论

腔镜甲状腺手术中常规使用神经监测技术有助于定位神经、鉴别神经[4]，鉴定手术结束时RLN信号传导功能，预测术后声音变化，尤其双侧甲状腺手术一侧RLN信号丢失时，采取分期手术策略[5-6]，对避免对侧RLN损伤、防止气管切开具有重大意义。腔镜甲状腺手术中RLN暂时性损伤多表现为牵拉伤、热烫伤、器械钝挫伤，神经监测有助于明确损伤点、损伤机制，帮助术者改进操作技巧，但从实际应用效果看，神经监测技术并不能减少永久性神经损伤的发生，更重要的是作为肉眼识别的辅助手段[7]，提醒腔镜手术更加注重主动解剖神经的技术功底。

有别于开放手术RLN解剖可采用多点多入路联合途径，选择余地较大。腔镜手术往往按照固定的手术流程进行[8]，显露神经位点较固定。我们采用RLN隧道解剖法进行腺叶切除、中央区淋巴结清扫，将RLN、甲状腺下动脉及甲状旁腺看成整体进行解剖显露，各解剖标记相互参照定位，有助于避免损伤，解剖过程流畅，可明显缩短手术时间，整个腺叶切除过程围绕RLN隧道解剖进行。RLN隧道指RLN上行与甲状腺下动脉交叉开始至入环甲肌深面这一段四周包裹毗邻组织；上界内上为环甲肌，外上为上甲状旁腺，神经在两者间入喉(图1)；下界为甲状腺下动脉、下甲状旁腺，RLN行于下甲状旁腺内下深面，与甲状腺下动脉交叉后向上走行(图2)；内上侧为Berry韧带，神经紧贴Berry韧带行走于其外下深面，前面为腺体背侧，如有Zukerkandle结节存在，RLN走行于结节内侧缘与气管外侧壁间，Berry韧带最上方为角状嵌入的甲状腺组织，即钻入至环状软骨与甲状软骨间的Zukerkandle结节的内侧脚，神经于其外下深面入环甲肌深面入喉；后为食管前壁；外侧为菲薄的颈内筋膜覆盖。全乳晕入路显示RLN多采用峡部入路，在RLN隧道下界入口即RLN三角顶端显示，也可从甲状腺下动脉上方0.5 cm处分开RLN隧道外侧壁颈内筋膜进行显露，类似于开放手术外侧入路中间解剖途经。

腔镜甲状腺峡部入路显示气管前壁，由下向上切断近对侧叶峡部腺体，由内向外分离峡部及术侧腺叶背面，最终目标为向外上接近坚韧的Berry韧带，但不可突破，利用超声刀功能刀头削、剃功能可较容易找出气管与腺体间隙，Berry韧带较为坚韧也不易突破，RLN上颈段走行于Berry韧带外下方；向外下近气管食管沟止(相当于气管前壁整圈九点半前)，不可过分突向外下深面，以防超声刀功能刀头热烫伤走行于沟内颈内筋膜深面的RLN。处理上极血管前拉钩拉开颈前肌、切断内侧悬韧带，方便上极尖下拉，显示不足时可切断部分胸骨甲状肌增加暴露，一定要先钝性推剥上极腺体外缘看见颈动脉鞘，神经监测定位喉上神经外支，避开后用超声刀移行凝闭上极血管分支，超声刀功能刀头不得接触颈总动脉，防止发生危及生命的大出血及后期发生动脉瘤。切断上极血管各分支后可下拉上极尖，贴上极背面分开疏松附着的筋膜，显露出内下环甲肌及外下上甲状旁腺囊，可知RLN在两者间于环甲肌深面入喉(图3)。转向腺体下极，调整内镜拉钩用力方向，增加下极显露，上提腺体下极，背侧被膜精细化解剖，紧贴腺体断下静脉、中静脉，适当推剥背侧被膜，显露气管食管沟靠外侧腺体背面横向走行的甲状腺下动脉及附着的下甲状旁腺。神经行走于下甲状旁腺内下深面，与甲状腺下动脉交叉上行。至此，RLN隧道制作完成，腺叶活动度明显增加，腺体借RLN隧道连于气管及环状软骨侧面，环甲肌、上甲状旁腺、甲状腺下动脉、下甲状旁腺、Berry韧带及外侧颈动脉鞘、内下气管均已显露。RLN上颈段位置及行程已被界定，但神经尚未被解剖出。甲状腺下动脉及上、下甲状旁腺血供均完整(主要依靠甲状腺下动脉供血)。因腺体活动度明显增加，主刀左手牵提甲状腺需注意控制力度及方向，以减少神经牵拉伤的发生。

测定RLN的V1、R1信号，定位RLN三角顶端RLN位置。在最顶端分开气管食管沟颈内筋膜解剖出RLN，进一步分离神经与腺体背面间隙，剪一条两头尖的蓝色小纱条带，置入神经与腺体间隔离保护神经并吸走组织液、渗血，用超声刀切断Berry韧带、甲状腺下动脉三级分支保主干,原位保留下甲状旁腺，防止神经热烫伤(图4)。RLN入喉点周围解剖是整个腔镜甲状腺手术操作最困难且高风险的步骤[9]，神经入喉处位置深在，此时扶镜手适当水平右转镜身15度左右，镜头斜面左转10度左右，对向神经入喉点，调整好视角，拉近镜头放大局部视野并调整焦距，常可使入喉点解剖结构变浅并清楚放大，有助于降低操作难度；操作钳分开神经表面隧道(与环甲间隙贯穿)后用小纱条隔离，利用多功能神经监测分离钳3 mA电流刺激弥散功能(电传导刺激弥散范围与超声刀热传导范围相当)，如果无神经信号，表明超声刀切断是安全的，后紧贴腺体背面使用超刀，可保留背侧被膜在神经表面，增加安全隔离区距离；如果有Zukerkandle结节存在，Berry韧带最上端允许保留片状的Zukerkandle结节内侧脚腺体，以减少操作风险，保证神经安全，前提是非上极肿瘤，局部无肿瘤残留。这片腺体即使在开放手术时全切除也非常困难。

图1 断上极血管显示RLN隧道上边界 图2 显示RLN隧道下边界

图3 原位保留上甲状旁腺 图4 腺叶切除术后RLN隧道全貌

腔镜甲状腺癌如为微小癌，肿瘤无外侵、术前评估中央区淋巴结无明显转移的患者，术中中央区清扫RLN上颈段不作为重点清扫区域，上下颈段交界定位标记为甲状腺下动脉干及下甲状旁腺位置，下颈段为重点清扫区域，清扫结束时需检查标本内有无误切旁腺，如有需要及时移植，匀浆注射法尤其适合在腔镜甲状腺手术中使用[10]。检查保留甲状旁腺血供，如有淤血,穿刺放血减压，有缺血、坏死可能，果断摘下后自体移植。手术结束前测定RLN的R2、V2信号并进行对比，预测术后声音变化。腔镜甲状腺手术操作难度高，虽然器质性RLN损伤发生的可能性并不高于开放手术[11]，但暂时性神经麻痹并不少见，多表现为牵拉伤及热烫伤，中央区清扫后更多见。本组总计RLN暂时性麻痹9/141(6.38%)。提醒外科医生需更加注重操作细节[12]，提高解剖能力，尽快度过学习曲线，努力减少相关手术并发症才能更好地开展手术。采取RLN隧道法结合术中神经监测，手术流程顺畅，每一步均有定位标记，各重要解剖标志可互相定位，利于降低手术操作难度，提高安全性，更好地保护RLN、喉上神经、甲状旁腺，利于腔镜甲状腺手术更好地在基层医院推广普及。