精准保留左结肠动脉并根部淋巴结清扫的腹腔镜直肠癌根治术的疗效分析

谢 宏，区小卫，廖健南，胡海涛，欧阳少勇

(佛山市禅城区中心医院普通外科，广东 佛山，528000)

腹腔镜直肠癌根治术已日趋规范与成熟，全直肠系膜切除术原则已在中低位直肠癌根治术中达成共识，但术中肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的处理方式及是否清扫其根部淋巴结(No.253)临床上仍存有争议[1]。1958年日本学者提出高位结扎IMA，能提高直肠癌患者5年生存率[2]，这一共识保持至今。近年，随着腹腔镜技术的快速发展与成熟，国内外部分学者提出了保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)低位结扎IMA的观点[3-6]，通过对比研究发现，手术效果与高位结扎组相当，但更好地保留了结肠断端的血运，一定程度上减少了吻合口漏与自主神经障碍的发生。对于IMA各分支血管变异情况，日本学者Murono等[7]通过解剖研究将其分为四型：Ⅰ型(直乙共干型)、Ⅱ型(左乙共干型)、Ⅲ型(全共干型)与Ⅳ型(无左型)，见图1。基于术中高清腹腔镜对IMA的充分解剖，精准保留LCA变得更加安全、方便，同时能完成根部淋巴结的清扫。基于上述分析，本研究回顾分析2016年6月至2018年6月我院施行的72例腹腔镜下直肠癌根治术的临床资料，其中保留LCA并根部淋巴结清扫38例，与同期行传统高位结扎的34例患者进行前瞻性对比研究，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究通过分析2016年6月至2018年6月我院施行的72例腹腔镜下直肠癌根治术的临床资料，其中男42例，女30例；33～83，中位62岁；体重指数(body mass index，BMI)18.2～32.1 kg/m2，中位25.1 kg/m2；肿瘤距肛缘5～14 cm。根据TNM分期，术前临床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期26例、Ⅲ期41例。按病例对照研究的原则分为两组，38例保留LCA并行根部淋巴结清扫(保留LCA组)，34例行传统高位结扎IMA(高位结扎组)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法 手术由同一组医师施行。术前准备、体位及腔镜Trocar的位置与常规腹腔镜直肠癌手术相同。于右侧髂内动脉内侧打开乙状结肠系膜浆膜，分离至结肠后间隙，向左侧、尾侧、头侧进一步游离、拓展此间隙，显露并注意保护自主神经、左侧输尿管、生殖血管。见图2。(1)保留LCA组:分离出IMA及LCA并脉络化。根据不同IMA分支分型，保留LCA，结扎乙状结肠动脉(sigmoid artery，SA)及直肠上动脉(superior rectal artery，SRA)，见图1。对于Ⅳ型患者，暂不纳入本研究。清扫IMA、LCA与肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein，IMV)三角间的No.253组淋巴结。IMV于胰腺下缘结扎。见图3、图4。(2)高位结扎组:直接于IMA根部结扎、切断血管,清扫淋巴结。两组其余步骤遵循腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除原则，于肿瘤下缘至少2 cm处切割闭合器离断，小切口保护下将肿瘤及其系膜提出至腹壁外，切除近端距肿瘤8 cm，降结肠与直肠吻合。根据术中情况决定是否行预防性回肠造口。见图5～图7。

1.3 观察指标及术后随访 对比分析两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量、预防性回肠造口情况、术后病理、术后并发症(包括排尿功能障碍、吻合口出血及吻合口漏)。术后采用电话与门诊方式进行随访，随访截至2018年6月。

图1 IMA各分支分型示意图

图2 拓展左侧Toldt间隙 图3 清扫根部淋巴结

图4 保留LCA组 图5 高位结扎IMA

图6 离断直肠远端 图7 消化道重建

2 结 果

2.1 手术基本情况 两组手术均获成功，无一例中转开腹。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组手术时间、术中出血量、预防性回肠造口情况差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)肿瘤距肛缘距离(cm)术前临床分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期保留LCA组221653.1±11.824.8±2.06.2±2.031421高位结扎组201452.7±12.125.6±2.56.0±2.021220t/χ2值0.5031.8270.7460.8504.365P值10.6340.3230.5630.612

2.2 根据术中实际探查所得IMA分支分型情况 78例患者中IMA分支Ⅰ～Ⅳ型所占比例分别为58.3%(42/72)、12.5%(9/72)、29.2%(21/72)。两组IMA分支情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别IMA分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型手术时间(min)术中出血量(mL)预防性造口(n)保留LCA组22511142.0±26.480.1±34.38高位结扎组20410132.0±27.272.1±38.17t/χ2值6.4531.7242.5726.453P值0.8230.6540.4560.961

2.3 术后病理 病理分期结果显示，Ⅰ期7例，Ⅱ期23例，Ⅲ期42例；两组术后病理分期情况差异无统计学意义。保留LCA组淋巴结清扫数量平均(16.2±2.4)枚/例，淋巴结阳性数量平均(3.6±1.5)枚。高位结扎组淋巴结清扫数量平均(15.3±2.1)枚/例，阳性淋巴结数量平均(4.1±2.1)枚。两组淋巴结清扫数量及淋巴结阳性数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 术后并发症 保留LCA组术后1例发生吻合口出血，予以保守治疗好转。高位结扎组术后2例发生排尿功能障碍，予以积极康复理疗及膀胱功能训练术后10 d、12 d顺利拔除尿管。高位结扎组2例发生吻合口漏，1例术后需急诊手术治疗，1例放置双腔引流管，经充分冲洗、引流，并予以禁食、生长抑素抑制消化液分泌、全身静脉营养支持保守治疗后痊愈。两组术后并发症总发生率分别为2.6%与11.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别病理分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期清扫淋巴结数量(n)阳性淋巴结数量(n)排尿功能障碍(n)吻合口出血(n)吻合口漏(n)保留LCA组4122216.2±2.43.6±1.5010高位结扎组3112015.3±2.14.1±2.1202t/χ2值5.173-0.637-1.1464.2946.8754.294P值0.5760.5430.2560.1290.3410.129

3 讨 论

腹腔镜直肠癌手术的应用越来越规范，对于IMA及其根部淋巴结的处理，是腹腔镜直肠癌手术的关键。如何处理IMA，临床上暂无明确指南与共识，纵观国内各结直肠中心，处理方式均是从临床实践与体会出发。上海复旦肿瘤医院大肠外科李心翔团队[8]，通过荧光血管造影技术发现，对比保留LCA，根部结扎IMA后近端肠管的血供明显下降，提示保留LCA对于左半结肠血供至关重要，积极探索在保留LCA的基础上，创新地提出“肠系膜下动脉三角区域淋巴结(由腹主动脉、IMV/LCA及IMA构成)”这一新概念，代替传统第253组淋巴结的概念。

如何在符合肿瘤根治的原则上，最大程度地保留结肠断端血供，是每位结直肠外科医师所密切关心的。在我国约5%的人群缺乏Riolan弓[9]，当IMA高位结扎后，肠系膜上动脉可通过Riolan弓为左半结肠提供侧支循环，一旦Riolan弓变异或缺如，则会影响左半结肠肠管的血供，容易发生吻合口缺血性改变。黄俊等[10]通过术前腹盆腔增强CT血管造影三维重建，术前准确判断IMA的分支分型、Riolan弓的变异情况，为手术提供相当客观的参考依据，更加精准地在术中选择性保留LCA。Hinoi等[11]回顾性分析了多中心的腹腔镜下中低位直肠癌前切除术的数据，同样发现与不保留LCA相比，保留LCA可降低吻合口漏发生率。此外，研究表明，保留LCA除可降低吻合口漏发生率，还可降低吻合口狭窄、排尿及性功能障碍等并发症发生率[11]。这些研究结果表明临床上保留LCA具有一定的临床价值，并且不增加手术相关并发症。

淋巴结转移是直肠癌最常见的转移途径，IMA根部区域淋巴结(253组淋巴结)是直肠癌淋巴引流第三站，位于IMA起始部、LCA发出部与IMV之间，253组淋巴结转移率为0.3%～11.1%[12]。对于哪类患者需要行IMA根部淋巴结即D3淋巴结清扫，这与术前T分期密切相关。日本研究表明，pT1、pT2期根部淋巴结转移约为1%，pT3期为2.7%，pT4期为10%[7]，部分病例还存在跳跃转移。因此，对于病灶达到T2期以上的患者，清扫IMA根部淋巴结是非常有必要的[13]。沈荐等[14]通过回顾性分析322例腹腔镜直肠癌切除术患者的临床与预后数据，发现保留LCA并行IMA根部淋巴结清扫的远期疗效与IMA根部结扎切断血管相当。Yasuda等[15]回顾性分析了低位结扎并IMA根部淋巴结清扫与高位结扎对预后的影响，同样发现，两种方式对总体生存、无复发生存的影响差异无统计学意义，即使在有淋巴结转移的患者中，两组患者的生存率差异亦无统计学意义，证实了保留LCA同时完整清扫IMA根部淋巴结的肿瘤学安全性。

本研究通过回顾分析72例腹腔镜下直肠癌根治术，结果显示，两组在手术时间、术中出血量及IMA根部淋巴结清扫数量方面差异无统计学意义(P>0.05)。在不保留LCA组，术后2例发生吻合口漏，而保留LCA组术后未出现吻合口漏，两组差异无统计学意义，但预计随着总量的增加，两组间吻合口漏发生率可能出现差异。另一方面，保留LCA组出现1例吻合口出血，提示保留LCA可能有增加吻合口出血的风险。本研究中，高位结扎组2例术后发生不同程度的排尿功能障碍，而保留LCA低位结扎组中并未出现此并发症，虽然差异无统计学意义，但因较低地断离血管可更好地保护自主神经，对减少术后排尿功能障碍有一定影响。

保留LCA组与高位结扎组术后并发症总发生率分别为2.6%与11.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。表明随着腹腔镜技术与器械的进步，保留LCA、低位结扎IMA是安全、可行的，即可达到D3清扫，又能改善吻合口血供，有助于减少吻合口漏的发生，不影响肿瘤学根治效果，同时不增加手术时间与出血量。但对患者预后的长期影响目前尚缺乏高级别的循证医学证据，需要进一步的循证医学研究。