腹腔镜脾部分切除术20例诊治分析

张菲菲，仲明惟，徐建威，展翰翔

(1.山东大学齐鲁医院第一手术室，山东 济南，250012；2.山东第一医科大学第一附属医院普通外科；3.山东大学齐鲁医院普通外科)

由于对脾功能认识不足，临床实践中脾脏常被“无辜”切除。自20世纪50年代发现脾切除术后凶险性感染、20世纪70年代发现脾脏促吞噬肽以来，脾脏的基础与临床研究取得了重大进展，人们对脾脏功能及相关疾病有了深入认识[1-2]。现有研究证实，脾脏在机体抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等多方面发挥重要作用[3]。脾脏部分切除术在切除病灶的同时，最大可能保留了脾脏功能。随着腹腔镜技术的发展与进步、外科医生经验的不断积累、腹腔镜设备与器械的不断改进，腹腔镜部分脾切除术的临床开展日益增多[3-4]。2012年3月至2018年10月我院为20例患者施行腹腔镜脾部分切除术(laparoscopic partial splenectomy，LPS)，现将患者手术及围术期治疗、体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2012年3月至2018年10月我院收治的20例因脾脏占位行LPS患者的临床资料，收集患者围手术期相关资料，并进行统计分析。

1.2 手术方法 采用静吸复合全身麻醉，患者取平卧位，头高足低左季肋区垫高，右侧斜位30度，术者及扶镜手立于患者右侧，第一助手立于患者左侧；采用四孔法施术，脐上缘做1 cm弧形切口作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下1～2 cm为主操作孔，另外两个操作孔分别位于左腋前线肋缘下5～7 cm、右锁骨中线肋缘下1～2 cm。充入CO2建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，先探查腹腔内各脏器，对于部分脾脏切除术，脾脏周围韧带的游离应适度，不应过多游离，以保证残脾的血供。如果术前影像学提示肿物位于脾脏上极(图1)，需切除脾脏上极时，应游离脾膈、脾胃、脾肾韧带；如切除脾脏下极，则应充分游离脾肾、脾结肠韧带，并保留上极韧带(图2)。夹闭预切除脾叶的相应动静脉分支，脾脏出现缺血区(图3)，明确预切除线后，用超声刀或电凝钩沿缺血线内侧0.5～1.0 cm切断脾脏。仔细检查脾脏断面(图4)，用电凝钩或氩气刀进行喷射电凝止血，切下的脾脏放入标本袋，冲洗腹腔再次检查无出血后放置腹腔引流管，取出标本关腹。

图1 术前CT

图2 游离脾脏周围韧带

图3 离断脾脏上极血管后可见脾脏缺血线 图4 切除病灶后脾脏断面

1.3 围手术期准备

1.3.1 术前准备 了解患者病史，做好各项专科疾病的术前检查，术前血、尿常规、肝肾功能实验室检查，重视凝血机制检查结果，胸部X光片、心电图检查了解心肺功能，疑有心肺功能不全者应做进一步检查，积极治疗并稳定合并的高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。根据术前CT、B超等预估的脾脏病变部位、大小评价手术风险。术前皮肤准备范围同常规开腹手术，但应重点注意脐部的皮肤清洁。术前留置胃管持续胃肠减压，避免胃膨胀妨碍手术显露及损伤胃壁。术前1 d手术室护士对患者进行术前访视，了解患者病史、症状及体征，对其进行术前宣传教育，以减轻患者的紧张情绪及顾虑。

1.3.2 术中准备及处理 患者进手术室由手术医生、麻醉医生及手术室护士三方核查无误后，将患者影像学资料放至阅片灯处以便术中审阅，术中密切关注患者生命体征及手术进展。游离脾脏周围韧带时，术者一般用超声刀切开，韧带及网膜中细小的静脉可直接用超声刀切割，动脉及略粗的静脉可用血管夹夹闭，夹闭预切除脾脏的动静脉分支后，根据组织厚度可选用腔镜下切割闭合器切割，脾脏出现缺血线后用超声刀、电凝钩或氩气刀边切割边止血。术中出血量大或患者血小板偏低时，应提前准备好血制品，必要时可开通双静脉或中心静脉通路，以保证患者血容量。脾脏切除后检查创面并止血，无创面渗血或进行性出血可冲洗腹腔，放置引流管后固定并标识引流部位，取出标本。

1.3.3 术后处理 患者清醒安返病房，立即心电监护，持续低流量氧气吸入，密切监测生命体征，保持静脉通路及引流管路通畅，观察腹腔引流液的量及性状，及时复查血常规及肝肾功能。年龄较大、合并呼吸循环系统疾病、手术创面较大或手术时间较长的患者，可先转入监护室，待病情稳定后返回普通病房。

2 结 果

2.1 手术情况 本研究共入选20例患者，其中男6例，女14例，16～61岁,平均(37.5±14.9)岁。20例手术均获成功(图1～图4)，无中转开放，手术时间75～280 min，平均(172.0±56.1)min；术中出血量20～300 mL，平均(110.5±75.8)mL。病灶位于脾脏上极13例，脾脏中下极7例。术后住院7～26 d，平均(12.8±5.1)d。

2.2 术后病理及随访情况 切除标本均行病理检查，术后病理证实：脾脏囊肿10例(其中单纯性囊肿9例，假性囊肿1例)，脾血管瘤4例，脉管瘤3例，卵巢浆液性癌术后脾脏转移1例，反应性炎性假瘤2例。术后切口愈合良好，无腹痛、发热等不适。随访10～86个月，平均(25.0±8.7)个月，未见复发病例。

3 讨 论

1995年Poulin等首次报道LPS[5]，相较传统腹腔镜脾切除术，LPS具有一定优势。准确掌握手术适应证，术中精细操作，可在切除病灶的同时，最大可能地保留正常脾脏功能。

3.1 手术指征 随着腔镜技术的进步及精准外科、加速康复外科理念的推广，LPS临床应用日益广泛，其适应证主要为局限于脾脏上极或下极的良性肿瘤、非寄生虫性囊肿等[3,6-7]。对于局限在脾脏一极的单发转移瘤，如除外其他脏器远处转移，亦可考虑行LPS；本组中1例患者为卵巢癌术后脾脏转移。此外，有学者为遗传性球形红细胞增多症患者行部分脾切除术，但存在脾脏再生，患者再次出现贫血、黄疸等症状的风险[8-9]，对于此类患者行LPS应慎重。对于脾外伤，如患者生命体征平稳，术者及团队手术经验丰富，亦可考虑LPS[10]。但应遵循“保命第一，保脾第二”的原则，如保脾手术困难，应果断改为腹腔镜脾切除术或中转开放手术[6,10]。

3.2 手术技巧 LPS手术操作较腹腔镜脾切除术更为复杂，对术者及团队的手术技巧、配合要求更高。首先，术者应熟悉脾脏分叶分段血供的特点及解剖走行，术前对患者病灶部位及脾血管、分支走行进行全面评估，必要时可行血管三维重建，明确是否适合行LPS，是保留脾脏上极还是下极[6]。术中脾脏韧带游离、相应脾叶动静脉结扎切断、脾脏离断是手术成功的关键。如前所述，脾周韧带离断应避免过度游离，保证残脾血供；相应脾叶动静脉的结扎可利用腹腔镜的放大作用，仔细轻柔操作，避免大的意外出血。相应脾叶血管结扎后可见脾脏缺血线(图3)，再次确认肿物在缺血线范围内后即可切除脾脏上极或下极。为减少切除过程中的出血，可在缺血线内0.5～1 cm切脾。文献报道的离断脾脏实质的方法有多种，如超声刀、双极电凝、电凝钩、内镜下切割闭合器等[3,6,11]，术者可根据习惯选用。完全离断后脾脏断面可用电凝、氩气刀止血，或采用止血材料覆盖，避免术后出血。手术结束前，再次检查残脾血运及创面。

3.3 术中配合要点体会 由于LPS手术难度较大，对手术团队具有更高的要求。对外科医生的手术技巧要求高，术中高效配合可保证手术顺利完成，促进患者康复。对于此类患者，首先需了解患者情况，掌握相关解剖及手术学知识、手术大致流程，术中主动跟进手术进程，预判手术操作，提前准备，做到无缝、精准配合，术后回顾复习整个手术过程，记录要点、难点，以提高自身业务水平。如前所述，脾脏的游离、术中止血是LPS的重中之重。处理相应脾叶的动静脉时使用型号相符的血管夹夹闭，切除后如果血管有出血需选择合适的血管缝线进行缝合止血，器械护士为术者准备血管缝线时线的长度应适宜，太长，腔镜下不容易找到线尾，增加了打结的难度，额外延长了手术时间；太短，则需经常更换新的缝线，费时费力，一般情况下可准备10～15 cm长，打结用的器械可选择腔镜下无损伤抓钳，减少对线的磨损程度，确保打结效果。术者一般右手用超声刀切割，同时左手持电凝钩或氩气刀对脾脏断面进行止血，这样可减少脾脏断面的出血，器械护士应备一块湿纱布及时清理超声刀、电凝钩前端的焦痂，以保证器械的使用效果，同时术中使用超声刀或电凝钩的过程会产生很多手术烟雾，需用吸引器管进行吸引，减少手术烟雾，以免影响手术视野，脾脏切除后可于脾断面覆盖止血材料或医用胶防止渗血。

综上所述，LPS安全、可行，但手术风险较高，术中精细、熟练、娴熟的手术操作与配合可保证手术安全、高效完成，促进患者顺利康复。基于脾脏的重要免疫功能，保脾手术具有重要意义，既能治疗原发病也能有效保留脾脏功能，并且创伤小、康复快，对于局限于脾脏一极的良性占位可优先考虑，根据患者病情制定个性化的手术方案。