腔镜甲状腺手术的研究进展

李宝元，郭雅文

(烟台毓璜顶医院甲状腺外科，山东 烟台，264000)

1 腔镜甲状腺手术的发展沿革

甲状腺癌目前是女性常见的恶性肿瘤之一[1]。腔镜甲状腺手术作为新的技术手段在保证根治的基础上保留了对美容的追求[2]。1996年Gagner等[3]首次成功完成腔镜下甲状旁腺次全切除术，将腔镜技术引入甲状腺手术领域。1997年Hüscher等[4]首次报道了腔镜下单侧甲状腺腺叶切除术，使腔镜甲状腺手术在临床中得到应用与推广。此后经过20余年的探索与创新，多种入路的腔镜甲状腺手术相继开展，甲状腺手术切口逐渐缩小，甚至达到颈部无切口。

1999年Shimizu等[5]报道了经锁骨下切口行腔镜甲状腺切除术，将甲状腺手术切口移至锁骨下，然而其美容效果有限，目前临床已鲜少应用。2000年Miccoli等[6]首先报道了经颈前小切口行腔镜甲状腺切除术，又称Miccoli手术。通过腔镜辅助可行双侧甲状腺切除术，手术效果与传统开放甲状腺手术相似，然而颈部仍会遗留手术瘢痕。随着超声刀等手术器械的发展，传统开放甲状腺手术的颈部切口已明显缩小，削弱了Miccoli手术的优势。同年Ikeda等[7]首次报道了经腋窝入路腔镜甲状腺手术，因腋窝切口隐蔽,具有良好的美容效果;但此入路观察对侧甲状腺较困难，且分离范围广，使其在病例选择方面受到限制。但同年报道的胸乳入路腔镜甲状腺手术[8]临床应用广泛，已成为主流腔镜甲状腺手术入路。此入路可操作空间大，视角好，适应证较广，可清晰暴露双侧甲状腺，且美容效果好，颈部无瘢痕。然而此术式由于游离范围较广，术后易出现胸壁疼痛、积液，甚至肿瘤种植转移等并发症。

2005年Lobe等[9]首次报道了机器人辅助甲状腺切除术，机器人系统为术者提供了更为清晰的手术视野及更有效的辅助手术操作。随后Ban等[10]报道了双侧腋窝-乳晕入路的机器人辅助甲状腺切除术，此术式现已成为广泛应用于临床的经典术式。2014年庄大勇等[11]在国内成功开展了腋—胸径路达芬奇机器人甲状腺腺叶切除术。近年Singer、Lee、Ban等[12-14]报道了经耳后入路机器人辅助甲状腺切除术，并成功应用于临床，与经口入路相比，此手术径路同样具有手术路径短、创伤小等优点。然而由于机器人系统费用昂贵，对操作者临床经验要求高，使其无法广泛应用于临床。

2004年Kalloo等[15]提出经自然腔道腔镜手术理念，促使经口入路腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)[16]受到国内外学者的广泛关注。2007年Witzel等[17]首次在人类尸体及动物模型上探索出经口底入路腔镜甲状腺手术。2009年Benhidejeb等[18]于人类尸体中成功探索出经口底-口腔前庭联合入路腔镜甲状腺手术。2010年Richmon等[19]报道在机器人辅助下经自然腔道行腔镜手术。2011年Wilhelm等[20]在动物实验的基础上首次将TOET应用于临床实践。2011年王存川等[21]成功开展了国内首例经口腔前庭三孔入路腔镜甲状腺手术。随着腔镜理论的不断完善及技术的不断革新，TOET已广泛应用于多个国家。与其他手术路径相比，TOET不仅保证美容效果，同时顺应人体的生理解剖层次；此外，切口距甲状腺近，创伤更小，更符合微创手术的要求[22]。然而相较Ⅰ类手术切口的传统开放甲状腺手术，TOET手术切口为Ⅱ类，术后切口感染的可能性较高，围手术期需预防性应用抗生素。此外，TOET较难暴露甲状腺上极及喉返神经入喉处，加大了手术难度，并提高了并发症发生率。因此TOET对术者手术经验、技能的要求较高。

目前腔镜甲状腺手术路径较多，但临床医生在选择手术路径时应以根治患者疾病为目的，其次为满足患者的美容要求，以此来选取最合适的手术方式及手术路径。

2 腔镜甲状腺手术的适应证与禁忌证

目前针对腔镜甲状腺手术尚未形成统一标准，随着腔镜技术的不断革新，术者临床经验的不断提高及颈部解剖的不断完善，腔镜甲状腺手术的适应证不断拓宽，禁忌证不断缩窄。结合《经胸前入路腔镜甲状腺手术的专家共识》[23]及相关文献[24]，其大体适应证与禁忌证如下。

2.1 适应证 (1)良性甲状腺肿瘤直径最大不超过4 cm，囊性为主的良性肿瘤可适当放宽指征；(2)恶性甲状腺肿瘤直径最大不超过2 cm；(3)肿瘤未侵犯邻近器官；(4)无广泛淋巴结转移，转移的淋巴结无融合固定且最大直径≤2 cm；(5)未接受过颈部手术治疗；(6)未接受过颈部放疗；(7)患者有美容要求。

2.2 禁忌证 (1)患者无美容要求；(2)合并严重的其他全身疾病；(3)肿瘤侵犯邻近器官，喉返神经、气管及食管等；(4)颈部淋巴结广泛转移或远处转移；(5)接受过颈部手术治疗；(6)接受过颈部放疗。

3 腔镜甲状腺手术的手术入路

3.1 颈前小切口辅助入路 颈前小切口辅助入路一般于颈前做1～3 cm的切口，然后在腔镜辅助下完成手术。目前常用术式有：胸骨切迹上方路径、锁骨下路径。胸骨切迹上路径：一般于胸骨切迹上沿皮纹做1～2 cm切口，分离皮瓣切开颈白线，剥离甲状腺被膜，用拉钩悬吊颈部皮肤，建立手术空间，切除甲状腺组织。锁骨下路径：一般于患侧锁骨下做1～3 cm切口为观察孔，顺颈阔肌向甲状腺方向进行深面游离，用L形提拉装置提起，完成手术空间的建立，分别在另一侧锁骨下、患侧颈侧处穿刺5 mm Trocar作为操作孔，置入腔镜，经腔镜引导通过器械实施手术操作，充分剥离甲状腺被膜，切除甲状腺组织[25]。

与传统开放甲状腺手术相比，此术式的优点是使颈部瘢痕明显减小，便于Ⅵ区淋巴结清扫，尤其存在侧方淋巴结转移的患者，可将颈部“L形”切口改为横行小切口，美观效果显著；此外，术中可通过触摸对甲状腺的病变进行直观评估，进一步保护重要结构，避免遗漏病变。缺点是仍有手术切口，未达到患者理解的“微创”，且价格相对传统开放手术高。因此，目前此术式在临床的应用较少。

3.2 腋下入路 腋下入路腔镜甲状腺切除术由Ikeda等[26]于2000年首次报道。常规手术路径：患侧上肢悬吊，暴露腋窝，腋窝做3 cm切口，将一个观察孔、两个操作孔均移至患侧腋窝，沿胸大肌筋膜浅层，颈阔肌下分离至甲状腺，用CO2建立手术操作空间，将腔镜置入其中实施手术操作。因此腋下入路腔镜甲状腺切除术只能处理患侧病变，针对这一不足，Miyano等[27]提出了双侧腋窝入路腔镜甲状腺切除术，此术式将一个观察孔、两个操作孔移至双侧腋窝与胸骨前两乳头连线中点。

腋下入路腔镜甲状腺切除术的优点是手术切口位置隐蔽，术后美容效果较好，尤其体积较大的肿物美容效果突出；同时可充分暴露甲状腺上、下极血管及喉返神经；距病灶位置短，游离皮瓣范围小，创伤相对轻。缺点是只能处理患侧病变；术中操作器械可出现“筷子效应”。双侧腋窝路径腔镜甲状腺切除术虽然可对双侧甲状腺操作，但皮瓣游离范围大，创伤大，且胸前切口容易出现愈合不良，瘢痕增生。因此，目前此术式在临床应用较少。

3.3 腋乳入路 腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术由Shimazu等[28]于2003年首次提出。常规手术路径：患侧上肢悬吊固定，一个观察孔、两个操作孔分别位于腋窝、乳晕，建腔方式类似于腋下入路。后续学者延伸的术式包括：同侧腋窝乳晕路径、腋窝双乳晕路径、双腋窝双乳晕路径。

腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术的优点是手术切口隐蔽，美容效果较好，手术空间大，可避免术中器械的“筷子效应”;缺点是术中皮瓣游离范围较大，路径较远，创伤大，术后容易出现积液、肿瘤种植等。2014年黎东伟等[29]报道为30例甲状腺良性结节患者经腋窝乳晕入路行腔镜甲状腺切除术，通过分析手术时间、术中出血量、术后引流量、美容满意度、并发症等指标，认为腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术具有较好的美容效果，是理想的腔镜甲状腺手术方式。

3.4 胸前入路 胸前入路包括胸乳入路、完全乳晕入路两类。胸乳入路腔镜甲状腺切除术是目前开展最广泛的，常规手术路径：于两乳头连线中点偏右1横指处做1.2 cm横行切口为观察孔，分别于左侧乳晕10～11点、右乳晕1～2点位置两侧乳晕做0.6 cm的弧形切口为操作孔，注入CO2气体，建立手术操作空间，进行操作。完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术为2005年王存川等[30]首次尝试的术式，将胸前区切口移至右侧乳晕2～4点处为观察孔。

胸乳入路与完全乳晕入路的优点是手术切口隐蔽，颈部不留瘢痕，美容效果好；手术操作空间充足，可同时处理双侧甲状腺病变，完成部分区域淋巴结清扫；手术视角与传统开放甲状腺手术相似，利于初学者学习及掌握[31]。缺点是胸前区游离范围较大，创伤大；胸部易形成瘢痕，出现切口裂开及瘙痒等不适，影响生活质量；容易出现乳腺组织的损伤，影响青年女性患者的乳腺外形与哺乳功能。大量文献显示，胸乳入路腔镜甲状腺切除术、完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术与传统开放甲状腺手术相比，术后复发率、转移率差异无统计学意义，腔镜组患者对手术效果、术后美观情况满意度较传统手术组高[32-34]。

3.5 经口入路 TOET目前主要有以下4种类型：经口底、经口底—前庭联合、经口腔—前庭三孔、经前庭单孔免充气[35]。(1)经口底入路：于口底舌下区正中取2～3 cm切口为观察孔，喉下1.5 m处取3.5 cm切口置入固定钳；咬断双侧舌骨向下游离；于甲状腺上极背外侧区域建立手术操作空间[36]。(2)经口底—前庭联合入路：于口底舌下区正中取1.0～1.5 cm纵行切口为观察孔，于双侧口腔前庭黏膜处取5 mm横行切口作为操作孔，钝性分离至颈前筋膜与颈阔肌以下甲状腺区域，注入CO2气体，建立手术操作空间进行操作。(3)经口腔—前庭三孔入路：于唇后牙前黏膜处取1.0～1.2 cm横行切口作为观察孔，双侧第二前磨牙黏膜处取5 mm切口作为操作孔[37]。钝性分离下颌及颏下皮瓣，经舌骨前方在颈阔肌下分离至颈前，注入CO2气体，建立手术操作空间，纵向自口腔前庭至胸骨上窝，横向至双侧胸锁乳突肌内缘，充分显露甲状腺[38-39]。(4)经口腔前庭单孔免充气入路：于口腔前庭中部做2.5 cm切口，观察孔与操作孔均放置于此切口。钝性分离皮瓣建立通路，应用免气腹悬吊技术建立手术操作空间，下至胸骨上切迹，外至两侧胸锁乳突肌内侧缘。

TOET的优点是：体表皮肤无切口，美容效果好，尤其适于对美容要求高、瘢痕体质的患者；经人体自然解剖层次具有入路较短、组织分离少、创伤小的优点；对于中央区淋巴结、Ⅵ区淋巴结及喉返神经后方的淋巴结清扫优势明显[40]；亦可应用胸骨后甲状腺肿切除术。缺点是：手术操作空间的狭小，对于甲状腺上极腺体、上极血管及喉上神经的处理增加了难度；手术器械操作困难，存在“筷子效应”；手术视角及操作顺序为由上至下，不符合传统的操作习惯，并且无法在侧方观察喉返神经全貌，对术者的解剖理论、临床经验要求较高。与其他入路腔镜甲状腺手术相比，TOET术后患者的满意度评分更高[41]，因此已成为目前腔镜甲状腺手术研究的热点与难点。

3.6 其他入路 腔镜甲状腺手术除上述入路外还有下颌下路径腔镜辅助下甲状腺切除术、耳后路径腔镜甲状腺切除术[12-14]、单孔路径腔镜甲状腺切除术等。因手术难度大、术后并发症多或手术费用昂贵，以上入路腔镜甲状腺手术尚未在国内外广泛开展。

4 腔镜甲状腺手术的优势与局限性

与传统开放甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术最大的优势就是美容效果好，手术切口小，愈合快。虽然部分术式有手术切口，但由于处于隐匿位置，对外观也不会形成影响。其次腔镜甲状腺手术术中出血量、术后住院时间、术后引流量及术后并发症发生率均低于传统开放甲状腺手术[42]。此外，腔镜甲状腺手术多经颈阔肌下到达甲状腺区域，由于未游离颈部皮瓣，很少造成颈部皮肤神经损伤，患者不会有明显吞咽不适感、感觉异常或麻木感。

不同入路腔镜甲状腺手术各具特点，但每一种入路均存在其局限性。目前，在甲状腺良性肿瘤中腔镜手术治疗已得到肯定，但在甲状腺癌的治疗中由于腔镜手术的彻底性、术中肿瘤播散等问题仍存在争议。其次相较传统开放甲状腺手术的常见并发症：术中或术后出血、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、气管与食管损伤等；腔镜甲状腺手术较特有的并发症包括皮下气肿、高碳酸血症及气体栓塞等。此外，由于腔镜设备昂贵，经济欠发达地区开展缓慢，仍以开放手术为主。腔镜甲状腺外科医师需经过严格系统的技能培训，具备娴熟的腔镜操作技能及丰富的开放手术经验，学习曲线长成长较慢，进一步限制了技术的普及。

5 总结与展望

综上所述，随着腔镜技术、手术器械及临床医师技能的不断进步与创新，腔镜技术在甲状腺疾病治疗领域已初具雏形，是新型的手术方式。虽然腔镜甲状腺手术在一定程度上存在适应证的限制，但由于其独特的优势，今后应用范围会越来越广泛。希望随着临床研究的不断开展，腔镜技术的进一步推广、精准个体化治疗理念的进一步深化，能推动腔镜甲状腺技术的科学化发展，更好地服务于临床。