机器人辅助与后腹腔镜肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤的临床效果比较

赵书斌，程继文，刘德云，黎承杨，米 华，杨占斌，付伟金，李天宇，莫林键

(1.广西医科大学第一附属医院泌尿外科，广西 南宁，530021；2.广西柳州市柳铁中心医院泌尿外科)

复杂性肾肿瘤是指RENAL评分≥7分，解剖性或功能性孤立肾，无局部/远处转移等临床、生物学特征的局限性肿瘤[1]。少数可见血尿、腰痛、腹部肿块的“肾癌三联征”[2]，多数患者无明显临床症状，于健康体检时发现。对复杂性肾肿瘤临床多主张行保留肾单位手术与肾癌根治术，其中肾部分切除术的应用最为广泛，主要包括：开放性肾部分切除术、腹腔镜下肾部分切除术、机器人辅助腹腔镜肾部分切除术等[3-5]。腹腔镜下肾部分切除术目前是临床应用最多的术式，不仅可取得与根治性切除术相同的手术效果，还可最大程度地保留肾实质及术后残肾肾功能，提高患者的生活质量。机器人辅助腹腔镜肾部分切除术是近年逐渐兴起的术式，具有三维立体视觉，操作灵活、准确，缝合速度快等优势[6]。但机器人辅助腹腔镜肾部分切除术与腹腔镜下肾部分切除术疗效、安全性等系统性比较的报道尚不多见。本研究选择2017年1月至2018年4月我院收治的64例复杂性肾肿瘤患者为研究对象，观察机器人辅助腹腔镜肾部分切除术与后腹腔镜肾部分切除术的临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年4月广西医科大学第一附属医院收治的64例复杂性肾肿瘤患者，根据治疗方法分为对照组与观察组，每组32例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。纳入标准：(1)临床诊断为复杂性肾肿瘤；(2)RENAL评分≥7分；(3)影像学资料及术后病理证实为T1N0M0期肾细胞癌，或肾血管平滑肌脂肪瘤；(4)术前血清肌酐≤135 μmol/L；(5)患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)多发/ 双侧肾肿瘤；(2)解剖/功能性孤立肾；(3)术前血肌酐水平异常；(4)存在严重脊椎变形；(5)术后病理证实为T2期以上肾肿瘤；(6)同期行输尿管切开取石、肾囊肿去顶术。

组别年龄(岁)性别(n)男女肿瘤直径(cm)肿瘤位置(n)左侧右侧肿瘤分期(n)T1a期T1b期观察组54.17±7.0820124.06±0.581022248对照组52.84±7.1518143.85±0.521121266t/χ2值0.7480.0651.5250.0710.366P值0.4570.7990.1320.7900.545

1.2 手术方法 对照组行后腹腔镜肾部分切除术。常规消毒、铺巾，于腋后线12肋缘下腰大肌前缘尖刀切开皮肤，长3 cm。分开肌肉、腰背筋膜，分离至腹膜后，插入球囊扩张器，扩张腹膜后间隙。腋后线穿刺10 mm Trocar作为腹腔镜孔。建立人工气腹，压力维持在15 mmHg。肾中极水平腰大肌内侧寻找肾动脉并游离。游离肾脏，找到瘤体并充分暴露。夹闭肾动脉，用剪刀紧贴肿瘤与正常肾实质交界处切除肿瘤，关闭肾实质缺损。观察创面无出血后，切口表面覆盖止血纱布，经穿刺孔取出标本，常规留置肾周引流管，退镜，拔出Trocar，逐层缝合切口，术毕。观察组行经腹机器人辅助肾部分切除术。以右侧肾癌为例，选择经腹腔入路。麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。于右侧腹直肌旁、脐旁做纵行1.5 cm切口(A孔)，穿刺1.2 cm Trocar，建立气腹，经A孔置入观察镜，直视下分别于右侧腹直肌旁、肋缘下做1.0 cm纵行切口(B孔)，穿刺0.8 cm Trocar；右侧腋前线、髂嵴内侧做1.0 cm纵行切口(C孔)，穿刺0.8 cm Trocar。A孔与B孔中点后缘2 cm处做1.0 cm纵行切口，穿刺1.0 cm Trocar(D孔)，剑突下2横指处做0.5 cm纵行切口，穿刺0.5 cm Trocar(E孔)。将机械臂泊入，A孔置入镜头臂，注入CO2气体，压力维持在14 mmHg。B孔置入2号臂，C孔置入1号臂，D孔作为助手孔置入吸引器，用电剪刀切断肝结肠韧带、肝肾韧带，将结肠肝曲向右侧牵拉。将持针器沿E孔Trocar置入夹持膈肌，将肝隔开，充分暴露右肾及右肾上腺。分离显露十二指肠、下腔静脉，切开后腹膜，分离肾周粘连，分离暴露右肾门前缘。小心游离显露右肾静脉、动脉，游离肾脏肿瘤，距肿瘤0.5 cm完全切除肿瘤。连续缝合肾创面，松开动脉后创面无出血，取出标本，留置腹腔肾周引流管，缝合手术切口，术毕；见图1。术后CT检查结果见图2。

图1 机器人辅助肾部分切除术手术步骤(A：打开结肠旁沟；B：显露肾动脉；C：显露肾静脉；D：切除肾肿瘤；E:缝合肾脏创面；F:恢复肾动脉供血)

图2 观察组治疗前后CT检查结果(A：术前横断位CT图；B：术前冠状位CT图；C：术后1个月横断位CT图；D：术后1个月冠状位CT图)

1.3 观察指标 (1)手术情况：手术时间、热缺血时间、术中出血量、住院时间等；(2)术后并发症：迟发性出血、急性肾衰竭、尿瘘、肾功能减退等；(3)术后病理检查结果；(4)随访情况：两组患者均获随访，随访6～12个月，观察随访期间复发情况及术前、术后1个月肌酐水平。

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 观察组手术时间、热缺血时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)热缺血时间(min)住院时间(d)观察组107.15±15.43102.28±11.3619.43±2.327.18±1.25对照组130.87±16.65145.36±15.2822.59±2.517.36±1.33t值5.91112.7995.2300.558P值<0.001<0.001<0.0010.579

2.2 两组术后并发症的比较 两组均无急性肾衰竭发生,术后迟发性出血、尿瘘、肾功能减退等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n(%)]

组别迟发性出血尿瘘肾功能减退总发生率观察组1(3.13)01(3.13)2(6.25)对照组1(3.13)1(3.13)2(6.25)4(12.50)χ2值0.184P值0.672

2.3 两组术后病理检查结果的比较 两组术后病理检查结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后病理检查结果的比较[n(%)]

组别肾透明细胞癌肾乳头状癌梭形细胞癌血管平滑肌脂肪瘤嗜酸细胞瘤观察组22(68.75)2(6.25)2(6.25)5(15.62)1(3.13)对照组20(62.50)3(9.37)2(6.25)6(18.75)1(3.13)χ2值0.27700.2670.1100.516P值0.59910.6060.7400.472

2.4 两组随访情况的比较 观察组随访期间，复发1例，复发率3.13%。对照组复发8例，复发率25.00%。观察组随访复发率低于对照组(P<0.05)。两组术前肌酐差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月肌酐水平均高于本组术前，观察组术后1个月肌酐水平高于对照组(P<0.05)。见表5。

组别复发[n(%)]肌酐(μmol/L)术前术后1个月观察组1(3.13)70.02±7.1577.24±8.03对照组8(25.00)68.15±7.0273.16±7.48t/χ2值4.6551.0562.103P值0.0310.2950.040

3 讨 论

近年，随着医学影像学技术的不断发展，人民健康意识的提升，越来越多的肾肿瘤在体检时以无症状性早期肾肿瘤的形式被发现。对于T1期肾肿瘤，保留肾单位手术已成为临床共识[7]，普遍认为保留肾单位手术为取代肾癌根治术的更优选择。早期保留肾单位手术需取得与肾癌根治术相同的肿瘤结局，在保证肿瘤完整切除的前提下，尽可能多地保留肾单位[8]，减少术后并发症、肾功能急性、远期损害。RENAL肾肿瘤评分系统是术前评价肾肿瘤的常用评分系统[9]，一般认为，对RENAL评分≥7分的患者，进行保留肾单位手术具有较高的挑战性，如缝合止血、关闭肾盂、肾成形需在有限的热缺血时间内完成[10-11]，尤其采用腹腔镜技术时，更加增加了手术难度。

目前临床常用的治疗复杂性肾肿瘤的术式包括：腹腔镜肾部分切除术、机器人辅助肾部分切除术等[12]。腹腔镜肾部分切除术包括经腹腔入路与后腹腔入路，后腹腔入路可更快速进入术野，在腰大肌弓状韧带的指引下，迅速找到并游离肾动脉，对腹腔脏器干扰小，可显著减少相关并发症的发生[13]。但经后腹腔入路手术操作空间较小，尤其手术开始时，操作空间极小，缺乏解剖标志。腹腔入路手术操作空间更大，可避免后腹腔操作导致的腹膜破裂，将腹膜推向背侧进一步导致后腹腔空间变小，从而造成手术操作困难。机器人辅助肾部分切除术可兼具机器人操作系统的优势及腹腔入路的优势，进一步改善临床疗效。

机器人系统的优势主要体现在手术时间、热缺血时间、术中出血量等方面。手术时间及热缺血时间可反映手术的难度、术者技术及手术经验。RENAL评分>7分的复杂性肾肿瘤，尤其靠近肾门、肾背侧及完全内生型肿瘤，手术时间较长，术中出血量多，创面缝合、肾蒂血管游离等较困难[14]，使整体手术时间及热缺血时间延长。在严格掌握手术适应证的前提下，机器人辅助肾部分切除术手术时间、热缺血时间短于对照组，术中出血量少于对照组，这与多数学者的研究结论类似[15-16]。分析导致这种结果的原因为：机器人辅助肾部分切除术采用“生殖静脉标记法”，可快速准确定位肾蒂血管，缩短手术时间，减少肾蒂定位不准造成的手术时间延长、术中出血导致解剖层次不清造成分离肾蒂时间延长，且通过生殖静脉标记可快速定位肾静脉、肾动脉，尽早阻断肿瘤血供，更符合无瘤手术的切除原则。机器人系统的术中操作较腹腔镜配合更方便，可充分暴露肾蒂，避免术者单一操作的局限性，在切割与分离电凝方面，机器人单极电凝的操作更快速、准确[17]。机器人系统可大大减少术者的工作量，降低术者疲劳度，从而保证手术的顺利快速完成。因机器人组自身的技术优势，在止血缝扎方面较腹腔镜更快速、便捷，尤其位置较深、创面较大的缝合。机器人快速灵活的操作显著缩短了缝合时间，对髓质缝合更加紧密，从而减少了术中出血量。术中助手对肾髓质的按压，可进一步减少出血量[18]。

两种术式术后并发症差异无统计学意义,可能与样本数量较少、随访时间不足有关。肾脏创面缝合时，机器人操作手臂更灵活，且配合智能除颤系统，可显著缩短术中缝合时间，从而减少术后出血、漏尿等并发症的发生。本研究中，两组各出现1例出血，观察组出血原因为术中分离肾蒂时操作器械及Hem-o-lok盲目夹闭造成肾动静脉损伤[19]。两组术后血管瘤形成、肾萎缩、肾功能减退、切口感染等并发症较少见，肾功能减退多为暂时性，多可自行恢复。报道显示[20]，对于复杂性肾肿瘤，术中切除、缝合时间较长，阻断时间越长，切除的正常肾实质越多，热缺血时间与肾实质的保留呈负相关。

综上所述，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤安全、可行，疗效确切，可保证较短的手术时间、热缺血时间，降低复发率。