中重度宫腔粘连宫腔镜手术后预防再次粘连的三种方法疗效比较

张连民，吕晓亮，赵 旭

(广东医科大学附属厚街医院妇科，广东 东莞，523945)

中重度宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是因为宫腔操作或感染等原因导致子宫内膜基底层损伤，影响子宫内膜的再生，内膜变薄或缺损、纤维化，导致宫腔不同程度闭锁。典型的临床表现为闭经或月经稀少、不孕、反复流产等[1]。宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions，TCRA)微创、直观，能有效恢复正常宫腔形态，改善月经情况，提高妊娠率，是治疗IUA的首选方法。但手术后宫腔再粘连率居高不下，有报道IUA术后复发率高达30%～62.5%[2]，如何降低术后再粘连已成为业内学者关注的焦点。本研究回顾性分析中重度IUA术后采用不同的预防再粘连方法，比较使用后的临床效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年3月至2019年3月我院收治的符合纳入标准的67例患者作为研究对象，术前向患者详细介绍三种防止粘连的方法，根据患者选择分为3组，A组(n=22)术后宫腔内放置透明质酸钠,B组(n=18)术后宫腔内放置宫内节育器(intrauterine device，IUD)与透明质酸钠，C组(n=27)术后宫腔内放置COOK球囊与透明质酸钠。

1.2 纳入标准 (1)临床症状：经量减少或闭经、不孕并有生育要求；月经减少评分参考美国生殖协会评分标准[3];(2)性激素测定正常，排除内分泌原因导致的月经减少;(3)无TCRA手术禁忌证；(4)无服用戊酸雌二醇、孕酮的禁忌证；(5)经宫腔镜检查确诊，检查时均留取子宫内膜组织活检，排除肿瘤、结核等原因导致的IUA。

1.3 排除标准 (1)子宫肌瘤≥3 cm；(2)手术禁忌；(3)合并糖尿病、血栓性疾病等雌孕激素应用禁忌；(4)有TCRA手术史；(5)不配合治疗者。

1.4 诊断标准 根据2017欧洲妇科内镜协会诊断分级标准[3]：Ⅰ度：子宫腔内有多处纤维膜样粘连，两侧宫角及输卵管开口正常;Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见;Ⅲ度：纤维索状粘连，致部分宫腔及一侧宫角闭锁;Ⅳ度：纤维索状粘连，致部分宫腔及两侧宫角闭锁;Ⅴa度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄;Ⅴb度：粘连带疤痕致宫腔完全消失。结合美国生殖协会评分标准，其中Ⅰ度、Ⅱ度为轻度IUA，评分1～4分；Ⅲ度为中度IUA，评分5～8分；Ⅳ～Ⅴ度为重度IUA，评分9～12分。

1.5 手术及术后防止再粘连的方法

1.5.1 术前准备 确定无手术禁忌证，完善术前白带、血、尿常规等，闭经患者手术时间不限制，有月经患者建议月经干净后3～7 d手术。签手术知情同意书。术前2 d阴道灌洗，术前晚于阴道后穹隆置入米索前列醇0.4 mg，少数未生育的患者术前晚宫腔内放置18号导尿管扩宫(截取一段，宫颈口处剪断用碘伏纱布塞住)。

1.5.2 手术方法 患者取膀胱截石位，采用腰硬联合或静脉麻醉，探针探测子宫方向、深度，宫颈扩张棒逐步扩张宫颈至9.5号，采用宫腔镜，膨宫液为电切灌洗液(5%甘露醇溶液，3 000 mL)，设定膨宫压力为100 mmHg，流速200～400 mL/min。先用针状单极电极切开宫腔两侧肌性粘连，恢复子宫腔形态，切开粘连标准以大体恢复宫腔形态即可，如果有必要床边B超监视或腹腔镜监视下手术，腹腔镜下可同时行输卵管通液检查，了解输卵管是否通畅，为术后妊娠排除输卵管原因导致的不孕，有输卵管粘连时可同时行腹腔镜下松解术。手术尽量显露双侧输卵管开口，如果不能做到，可尽量显露两侧宫角。手术时间尽量控制在30 min内，术毕留置导尿管。

1.5.3 术后预防再粘连的方法 A组术后宫腔内放置透明质酸钠3 mL(用特定的软管注入宫腔)。B组术后宫腔内放置透明质酸钠3 mL，然后放置IUD。C组术后宫内放置透明质酸钠3 mL，然后宫腔内置入COOK球囊支架。宫腔容量因为子宫大小、IUA程度及手术分离的创面大小等存在个体差异，根据球囊大小、宫腔容积，球囊注水量5～6 mL(正常宫腔容积5 mL)，避免宫腔内压力过高导致子宫内膜、子宫壁缺血坏死。

1.5.4 术后治疗方案及随访 3组患者均于术后4～6 h拔除导尿管，术后3～5 d出院，A组术后无特殊处理；B组术后3个月，月经干净3～7 d宫腔镜复检时取出IUD；C组出院时放出COOK球囊内生理盐水，术后14 d返院取出子宫内COOK球囊支架(因为术中无菌操作，术后无需抗生素预防感染)。3组患者均于术后第2天口服补佳乐片2～3 mg，q 12 h，连续21 d，服药第11天起加服地屈孕酮片10 mg，tid，共10 d，两种药物一起停用，待月经来潮，术后第一次月经来潮第5天重复上述治疗(由于患者手术前月经所处时间不一，根据患者月经周期剩余天数适当减少服用补佳乐的天数)。疗程3～6个周期。术后分别在第3个月、第6个月月经干净后复检宫腔镜，了解手术效果、宫腔再粘连及月经情况。

1.5.5 术后疗效评判标准 根据美国生殖协会评分标准[3]：(1)IUA范围：<1/3为1分，1/3～2/3为2分，>2/3为4分。(2)粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分。(3)月经情况：正常为0分，经量≤平素1/2量为1分，月经微量或点滴状为2分，闭经为4分。

2 结 果

2.1 患者基本情况 3组患者年龄、临床表现、宫腔操作次数及IUA程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。3组患者初次手术IUA评分、初次手术前月经评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表1 3组患者临床资料的比较

组别例数(n)年龄(岁)临床表现(n)月经减少闭经不孕周期性腹痛人流次数(n)≤2>2 IUA程度(n)中度重度A组2230.82±3.3618261814157B组1829.94±3.7815141513126C组2729.74±3.832238210171710F/χ2值0.5610.0270.4150.3040.1840.4710.157P值0.5730.9870.8100.8590.9120.7900.924

表2 3组患者初次手术IUA及月经情况的比较

组别例数(n)初次手术IUA评分中度重度合计初次手术前月经评分中度重度合计A组226.27±1.3310.14±1.077.50±2.111.80±0.412.57±0.982.05±0.72B组186.33±0.8810.17±0.987.61±2.061.75±0.452.33±0.821.94±0.64C组276.35±0.9310.10±0.997.74±2.071.76±0.442.60±0.972.07±0.78F值0.0350.0090.0820.0490.1670.180P值0.9960.9910.9210.9520.8470.836

2.2 患者IUA好转情况 3组患者术后3个月复检宫腔镜，IUA情况(F=3.707，P=0.030)差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组相比差异无统计学意义(P=0.905)，A、C两组相比差异有统计学意义(P=0.018)，B、C两组相比差异有统计学意义(P=0.035)。3组患者术后6个月复检宫腔镜，IUA情况差异有统计学意义(F=5.266，P=0.008)，A、B两组相比差异无统计学意义(P=0.645)，A、C两组相比差异有统计学意义(P=0.004)，B、C两组相比差异有统计学意义(P=0.021)。见表3。

2.3 患者月经改善情况 3组患者术后3个月复检，月经情况差异有统计学意义(F=4.648，P=0.013)，A、B两组相比差异无统计学意义(P=0.688)，A、C两组相比差异有统计学意义(P=0.018)，B、C两组相比差异有统计学意义(P=0.009)。3组患者术后6个月再复检，月经情况差异有统计学意义(F=4.373，P=0.017)，A、B两组相比差异无统计学意义(P=0.632)；A、C两组相比差异有统计学意义(P=0.025)，B、C两组相比差异有统计学意义(P=0.010)。见表3。

表3 3组患者术后3个月、6个月IUA及月经情况比较

组别粘连评分术后3个月术后6个月月经评分术后3个月术后6个月A组3.09±0.922.77±0.751.36±0.580.91±0.61B组3.05±0.942.67±0.691.44±0.701.00±0.59C组2.44±0.932.15±0.720.93±0.620.52±0.58F值3.7075.2664.6484.373P1值0.9050.6450.6880.632P2值0.0180.0040.0180.025P3值0.0350.0210.0090.010

P1值：A组 vs. B组；P2值 A组 vs. C组；P3：B组 vs. C组

3 讨 论

近年，随着人工流产手术的增多，多次人流、刮宫等宫腔操作导致子宫内膜基底层受损，肌层组织裸露，宫腔纤维化或粘连闭锁，IUA的发病率显著增加[4]，典型的临床表现为闭经或月经稀少、不孕、反复流产等[1]。IUA治疗目的是恢复正常宫腔形态、改善月经、解决生育问题[5]。TCRA是IUA诊断与治疗的金标准[6]，一般分为初次手术、术后预防再粘连及术后探查评估。重度粘连患者甚至需要二次探查或三次探查才能达到一个理想的治疗效果，因此，初次手术后预防再次粘连变得至关重要。TCRA术后预防宫腔再粘连的方法很多，如机械屏障(IUD、COOK球囊支架等)、液体屏障(透明质酸钠、几丁糖等)及人工周期(大剂量雌、孕激素治疗等)[7]，但目前尚无一种非常理想的预防方法来防止宫腔镜手术后的宫腔再粘连，临床上多采用综合预防措施以达到最佳的治疗效果[8]。

透明质酸钠是一种双糖结构的天然直链多糖，主要成分为糖醛酸己糖胺，是一种医用防粘连剂，具有高度粘弹性与润滑性，使之与宫腔创面紧密结合，起到屏障作用，减少出血，减轻局部炎症反应与炎性细胞浸润，从而减少再粘连，临床已得到广泛应用，宫腔内放置的为交联透明质酸钠凝胶，具有更好的粘稠性[9]，避免放置后自行流出。IUD作为TCRA术后预防再粘连的传统方法，临床应用多年，因其有限的表面积，创面不能有效隔离，两侧宫角仍处于闭合状态；此外，节育器可引起宫腔内无菌性炎症，因此疗效存有争议[10]。本文比较单独使用透明质酸钠(A组)与透明质酸钠联合应用IUD(B组)防止IUA的效果发现，术后3个月与6个月复检IUA改善情况，两组差异无统计学意义(P>0.05)，月经改善情况差异亦无统计学意义(P>0.05)，也就是说，单独使用透明质酸钠与联合使用IUD预防术后宫腔再粘连的疗效相当，IUD联合使用透明质酸钠并不能更有效改善宫腔再粘连的发生，IUD导致宫腔内无菌性炎症，反而对术后防止再粘连的发生无益，并且取出时有宫腔感染的风险。

TCRA术后常规使用较大剂量激素治疗已形成共识[11]，术后第2天口服补佳乐片2～3 mg，q 12 h，根据术前月经开始时间决定服用补佳乐时间，共21 d，第11天起加服地屈孕酮片10 mg tid，共10 d。术后从第一次月经来潮的第5天开始，重复服用补佳乐片2～3 mg，q 12 h，连续21 d，服药第11天起加服地屈孕酮片10 mg tid，共10 d，疗程3～6个周期。常规使用雌激素可促进子宫内膜腺体与间质细胞增殖，促进内膜血管生成，使粘连瘢痕表面上皮再生并覆盖陈旧性纤维瘢痕，修复创面[12]，模拟月经周期是为了防止经间期子宫出血。近年研究发现，激素治疗过程中配合使用阿司匹林有助于提高妊娠率。阿司匹林具有抑制血小板活性，预防微血栓形成，改善局部血循环，增加子宫内膜厚度的功能[13]。

COOK球囊支架已普遍应用于临床，球囊形状模拟宫腔形态，术中放置后COOK球囊充盈生理盐水，宫腔内压力均衡，形成较为理想的机械屏障，能跟宫腔紧密贴合，尤其两侧宫角、输卵管开口处创面的有效隔离，使子宫内膜沿球囊表面增殖、修复，同时引流宫腔内术后出血、炎性渗液[14]，防止术后宫腔感染，本文采用COOK球囊联合应用透明质酸钠(C组)防止术后再粘连，使透明质酸钠与子宫创面更加紧密均匀的接触，形成机械屏障与液体屏障的双重屏障，在术后激素的治疗下，能很好地防止宫腔再粘连的发生。术后3个月(F=3.707，P=0.030)、6个月(F=5.266，P=0.008)，IUA改善情况差异有统计学意义；术后3个月(F=4.648，P=0.013)、6个月(F=4.373，P=0.017)月经改善情况差异有统计学意义。与单独使用透明质酸钠(A组)及IUD联合使用透明质酸钠(B组)相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

此外，TCRA术后探查、评估，再探查、再评估非常重要，配合术中彩超或腹腔镜监视下进行，腹腔镜可同时行输卵管造影或盆腔粘连松解，被大多数学者所认可并推荐[15]，因为对于重度IUA，一次手术很难分离全部粘连，如果一次分离过多、过深，子宫肌层切开较多，有造成子宫穿孔的风险，而且创面越大，术后再粘连的几率越高，术后防止再粘连变得更加困难，甚至有术后加重粘连的可能。由于我院所用宫腔镜为单极宫腔镜，不如最新的双极电极宫腔镜(使用双极电极疗效更佳)。因此多次探查、评估并行TCRA，将宫腔重度粘连手术分为几次完成，才能获得更好的疗效。

综上所述，TCRA术后使用COOK球囊联合透明质酸钠防止术后再粘连，在改善患者IUA及月经方面，总有效率显著提高，安全、有效、无创，且操作简单，较单独使用一种防粘连方法更行之有效。单独使用透明质酸钠，与联合使用IUD的疗效相当，使用透明质酸钠联合IUD并不能更好地改善术后宫腔再粘连的发生率。本研究存在样本量偏少、对患者术后远期妊娠率随访统计资料不足的问题，会在以后的研究中加以完善。此外，应大力宣传女性生殖健康及避孕知识，减少人流次数，从源头上避免IUA的发生。