腹腔镜胆道探查术后发生肺栓塞的相关因素分析

王万鹏，季春勇，罗红杰

(郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰微创外科，河南 郑州，450007)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是全身血液循环里的血栓、空气栓塞、羊水栓塞等各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支，引起呼吸功能障碍的综合征，严重时可导致死亡，其中血栓是最常见的栓子，多由下肢深静脉的血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支后发生，因此PE与深静脉血栓的形成息息相关。PE是临床上较为凶险的疾病，目前认为外科手术是PE形成的一大危险因素，国外研究报道PE是围手术期患者的主要死因，也是院内非预期死亡的一大重要原因[1]，因此，探讨术后PE发生的危险因素具有重要意义。随着腹腔镜技术的快速发展与普及，腹腔镜胆道探查术已逐渐取代传统开腹手术，成为治疗各种胆道结石的常用方法[2-4]，术后PE是较严重的并发症之一，预后多较差，但国内研究较少，未得到胆道外科医生的足够重视。对此，本研究回顾分析2012年12月至2018年12月我院行腹腔镜胆道探查术163例患者的临床资料，旨在分析其术后PE的发生情况及危险因素，为临床防治提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年12月至2018年12月于我院行腹腔镜胆道探查术的163例患者为研究对象。术前均未行抗凝治疗，临床资料完整可靠。根据中华医学会颁布的肺血栓栓塞症的诊治指南中的诊断标准[5]判断是否发生PE，即如果患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸、烦躁不安、嗜睡等临床表现时，行肺动脉造影CT检查证实是否发生PE。据此分为PE组与非PE组。本研究符合医学伦理学原则，得到本院伦理委员会批准。

1.2 方法 全麻下常规行腹腔镜胆道探查术，根据具体病情行腹腔镜胆囊切除术、经胆囊管胆总管取石术、胆管切开取石Ⅰ期缝合术、T管引流术等。记录并比较两组患者年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死等基础病史，术前休克、黄疸例数及手术时间、术后卧床时间、首次排气时间、拔除引流管时间等围手术期资料。

2 结 果

2.1 总体情况 163例患者中术后20例发生PE，总发生率为12.3%。临床表现方面，呼吸困难最为常见，共13例(65.0%)，其次为咳嗽12例(60.0%)、发热10例(50.0%)、咯血6例(30.0%)、胸痛5例(25.0%)等，仅2例(10.0%)同时出现胸痛、咯血、呼吸困难这个典型“三联征”。患者均行CTA及四肢血管彩色多普勒超声检查，CTA结果显示，肺动脉干充盈缺损11例(55.0%)，多发PE 6例(30.0%)，胸腔积液4例(20.0%)；四肢血管彩色多普勒超声显示，下肢深静脉血栓形成13例(65.0%)，上肢深静脉血栓形成3例(15.0%)，无异常表现4例(20.0%)。

2.2 两组患者临床资料的比较 PE组年龄≥65岁、糖尿病史、冠心病史、脑梗死史的比例高于非PE组，BMI≥20 kg/m2的比例低于非PE组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较[n(%)]

组别男性≥65岁BMI≥20 kg/m2吸烟史饮酒史高血压病史糖尿病史冠心病史慢性阻塞性肺病史脑梗史PE组13(65.0)17(85.0)12(60.0)11(55.0)9(45.0)14(70.0)16(80.0)13(65.0)8(40.0)13(65.0)非PE组78(54.5)84(58.7)112(78.3)63(44.1)51(35.7)85(59.4)73(51.0)59(41.3)40(28.0)41(28.7)χ2值0.7785.1334.2000.8480.6570.8205.9334.0101.22210.453P值0.3780.0240.0400.3570.4180.3650.0150.0450.2690.001

2.3 两组患者围手术期相关指标的比较 PE组术前休克、手术时间≥240 min、术后卧床时间≥3 d等比例高于非PE组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期资料的比较[n(%)]

组别术前休克术前黄疸手术时间≥240 min术后卧床时间≥3 d首次排气时间≥3 d拔除引流管时间≥3 dPE组14(70.0)16(80.0)10(50.0)15(75.0)16(80.0)6(30.0)非PE组62(43.4)95(66.4)35(24.5)72(50.3)90(62.9)26(18.2)χ2值5.0051.4875.7204.2842.2461.553P值0.0250.2230.0170.0390.1340.213

2.4 多因素logistic回归分析结果 将表1、表2中各因素纳入多因素logistic回归分析，结果表明，年龄≥65岁、糖尿病史、脑梗死史、手术时间≥240 min是患者术后发生PE的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素logistic回归分析结果

组别回归系数标准误OR95%CIWald χ2值P值年龄≥65岁0.4500.2231.5691.013～2.4294.0800.043糖尿病史0.9320.3532.5401.272～5.0746.9730.008脑梗死史1.1840.3853.2671.536～6.9489.4560.002手术时间≥240 min1.5850.6304.8811.420～16.7796.3320.012

3 讨 论

临床上通常认为PE就是肺血栓栓塞，是指来自全身血液循环的血栓(多来自下肢深静脉)阻塞了肺循环，从而引起肺功能障碍、慢性肺动脉高压，甚至导致死亡，起病急，病情发展较快，病死率较高，预后常不理想。外科手术是PE的易患因素之一，尤其腹部手术，术中肢体长时间处于静止状态，且术后卧床时间较长，更为重要的是术后PE无特异性的临床症状与体征，容易出现漏诊，猝死率较高，早期诊治可显著降低病死率，因此分析术后PE发生的危险因素具有重要的临床意义。本研究回顾性分析了163例行腹腔镜胆道探查术患者的临床资料，术后PE发生率为12.3%。呼吸困难、咳嗽、发热是最常见的临床表现，发生率分别为65.0%、60.0%、50.0%，均无特异性的临床症状，同时出现典型“三联征”的发生率仅为10.0%，容易造成漏诊与误诊，因此，笔者认为普通外科医生除掌握手术技巧外，还应加强对PE等术后严重并发症的认识，当患者出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等表现时不能简单地认为是术后呼吸道感染、冠心病、补液不足等原因，应及时行肺动脉造影CT等检查，不应等患者出现典型“三联征”或心脏骤停时再进行诊治。

为帮助临床预防术后PE的发生，本研究采用单因素分析与多因素logistic回归分析，结果表明年龄≥65岁、糖尿病史、脑梗死史、手术时间≥240 min是患者术后发生PE的独立危险因素(P<0.05)。本研究中年龄≥65岁的患者共101例，其中术后PE的发生率为16.8%，显著高于青中年患者的4.8%，老年患者术后PE的发生风险是青中年患者的1.569倍，这可能由于老年患者容易合并慢性基础疾病，且多因制动或疾病导致血液高凝状态或血流速度减慢，因此PE的发生风险较高，容易漏诊，预后也较差，是以往PE研究的一大热点[6]。刘杰等[7]的多因素logistic回归分析结果表明，年龄>65岁是下肢深静脉血栓患者并发PE的独立危险因素(P<0.05)。本研究也证实了对于行腹腔镜胆道探查术的患者而言，老年人术后更容易出现PE，因此需要重点防治。本研究还发现，手术时间≥240 min可显著增加术后PE的发生风险。这主要因术中操作、气腹建立、全麻反应均会降低患者的心输出量、减慢血流速度，导致凝血功能异常，从而促进PE的发生，其中气腹具有重要作用，Vecchio等[8]的研究表明，气腹可引起凝血功能紊乱，导致血栓形成，因此外科医生应在保证手术安全的前提下尽可能缩短建立气腹的时间，因此，笔者建议术中使用胆道镜的过程中应及时关闭气腹，待胆道镜探查并取石结束后，再重新建立气腹，并且术中应尽可能缩短操作时间，提高手术技巧与经验，尤其对于老年患者。

本研究发现，合并糖尿病的患者术后出现PE的风险是未合并者的2.540倍，糖尿病是PE发生的一大危险因素。这可能与以下三方面有关：(1)血糖的长期升高可促进血浆脂蛋白的糖基化，血小板摄取LDL的能力明显增加，从而激活了血小板的活性，增强了其黏附与聚集的能力，引起高凝状态，减弱了纤溶蛋白的活性，促进血栓的形成[9]。(2)血糖的长期升高可导致局部组织缺氧，损害了血管内皮细胞，暴露了胶原纤维这个促凝物质，激活了血小板的活性，导致其在内皮损伤位置聚集，引起深静脉血栓形成。(3)血糖的长期升高可升高微血管前阻力，增加微循环的灌注，甘油三酯、胆固醇、血浆渗透压的升高可导致血流黏稠度的增加，出现血流缓慢、微循环瘀滞，从而形成微血管的血栓[10]。乔名坤等[11]的研究表明，2型糖尿病是开胸手术后发生PE的独立危险因素之一。本研究同样表明，合并糖尿病史可显著增加腹腔镜胆道探查术后PE的发生风险，因此临床需特别注意患者术前的血糖状态，加强血糖控制并进行监测，对于血糖波动较明显的患者术后尤应注意PE发生的可能性。本研究还发现，脑梗死史同样是患者术后发生PE的独立危险因素，与何华斌等[12]的结果类似，这可能一方面是由于脑梗死患者多存在血液高凝状态，容易形成血栓；另一方面，患者多活动受限，制动时间长也可能增加了PE的发生风险。

综上所述，PE是腹腔镜胆道探查术后的严重并发症，是多种因素作用的结果，而年龄≥65岁、糖尿病史、脑梗死史、手术时间≥240 min是术后PE发生的独立危险因素，应提高术者手术技巧，围手术期予以合理措施预防术后PE的发生。