腹腔镜与开腹左半肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤的疗效对比

李会星，齐瑞兆，金 鑫，王成方，陈明易，史宪杰

(1.航天中心医院肝胆外科，北京，100049；2.解放军总医院第一医学中心肝胆外科)

近年，随着腹腔镜技术的不断发展、提高及腔镜下操作器械的研发，腹腔镜下半肝切除术已在临床广泛开展，尤其腔镜下左外叶及左半肝切除术，具有创伤小、术后康复快、并发症少等优点，已在临床工作中得到充分体现。甚至有的医院肝胆外科中心已将腹腔镜左半肝切除术当作治疗左肝良、恶性肿瘤的标准术式[1-3]。本研究回顾分析2015年1月至2017年12月解放军总医院第一医学中心肝胆外科施行左半肝切除术的147例恶性肿瘤患者的临床资料，以探讨完全腹腔镜相较开腹规则性左半肝切除术治疗肝脏肿瘤的临床优势，并对腹腔镜规则性左半肝切除术的技术要点进行归纳总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年12月解放军总医院第一医学中心肝胆外科施行的147例左半肝切除术患者的临床资料，其中男93例，女54例，34～76岁，平均(58.2±9.4)岁。根据手术方式将患者分为腔镜组(n=42)与开腹组(n=105)。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、各项血生化指标、其他合并症等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：术前均接受腹部CT和/或MRI、B超等影像学检查及肿瘤标记物测定，明确为肝脏恶性肿瘤，且瘤体位于左半肝；(2)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；(3)无肝内及远处转移；(4)术前未接受肝动脉化疗栓塞术和/或肿瘤射频消融等治疗；(5)无严重心、肺、肾等脏器功能障碍；(6)术后常规病理检查确诊为肝脏恶性肿瘤。

组别年龄(岁)性别(n)男女肿瘤直径(cm)ALT(U)AST(U)ALB(g/L)TBIL(μmol/L)合并症(n)糖尿病高血压其他疾病腔镜组57.4±9.329135.3±1.921.8±7.210.3±5.935.4±1.311.8±1.69186开腹组59.1±11.764415.9±2.119.4±9.511.6±7.235.8±1.912.5±2.3283313t/χ2值0.8410.8461.6071.4751.3081.2511.8040.4371.7290.097P值0.4020.3580.1100.1420.3000.2130.0730.5090.1890.756

1.2 手术方法 腔镜组：全麻，常规消毒铺单，患者取仰卧位，头高脚低，脐上或脐下建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，探查肝脏病灶及腹腔内有无转移灶。5孔法操作，原则上以左半肝为中心呈扇形分布穿刺Trocar，置入操作器械。常规切除胆囊。超声刀离断肝圆韧带及镰状韧带至第二肝门处，显露肝静脉；进一步向左侧游离离断左冠状韧带及左三角韧带；肝圆韧带近端以血管夹夹闭，向头侧牵拉肝圆韧带，显露肝胃韧带，并紧贴肝脏离断肝胃韧带。解剖并骨胳化肝十二指肠韧带，Glisson鞘内解剖，充分游离显露肝固有动脉、肝右动脉及肝左动脉，血管夹夹闭肝左动脉后离断；下降肝门板，靠近肝圆韧带侧游离显露门静脉左支，充分游离后使用7-0丝线结扎近端，并用血管夹分别夹闭门静脉左支近端及远端后离断。使用腔镜下超声明确肝内肝中静脉走行后，沿肝脏表面缺血线左侧缘标记预切除线。用超声刀自肝脏下缘沿预切除线向第二肝门逐层打薄肝实质，双极电凝辅助止血，遇管道结构用血管夹夹闭后离断。对于肝中静脉上的筛孔出血可用纱布或速即纱压迫止血；对于较大的破口出血，则以4-0 Prolene线缝合止血。切割至左肝蒂层面，超声刀适当打薄左肝蒂后肝实质后使用切割闭合器离断左肝蒂，然后再次用切割闭合器离断剩余肝组织及肝左静脉，完整切除左半肝。氩气喷凝肝断面，确定无活动性出血后，由脐部Trocar置入取物袋，并扩大脐部戳孔后取出标本。再次建立气腹，冲洗检查肝脏断面，再次确定无活动性出血及胆漏后于断面放置止血材料，留置引流管。见图1。开腹组：行常规开腹半肝切除术，肝脏表面标记左半肝预切除线，Pringle法阻断入肝血流，超声刀沿预切除线离断肝实质，遇管道结构用丝线结扎或血管夹夹闭后离断，切割闭合器切割离断左肝肝蒂及肝左静脉。氩气喷凝肝脏断面，Prolene线缝合肝断面出血点及胆漏点。两组患者术后均予以保肝、抗炎、抑酸、补液、静脉营养支持等治疗。

1.3 观察指标 统计手术时间、术中出血量、术后转氨酶水平、血清白蛋白水平、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症及远期生存率等资料。

1.4 随访 采用电话随访的方式进行术后随访，随访时间截至2018年10月，随访132例，失访15例，随访率为89.8%，随访10～46个月，中位时间24个月。

图1 腹腔镜左半肝切除过程(A：分离结扎肝左动脉；B：离断肝左动脉；C：分离门静脉左支；D：离断门静脉左支；E：超声刀结合双极断肝；F：切割闭合器离断左肝蒂；G：切割闭合器离断肝左静脉；H：健侧肝脏断面)

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况的比较 腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均低于开腹组(P<0.05)；术后第1天、第3天、第7天，腔镜组转氨酶水平、血清白蛋白水平优于开腹组(P<0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血(mL)术后排气时间(d)术后住院时间(d)术后ALT(U/L)第1天第3天第7天腔镜组196.3±48.6232.6±68.33.4±0.86.8±2.1285.7±83.6164.9±58.252.6±28.3开腹组225.7±69.1302.7±108.44.9±1.39.4±2.6402.9±116.4278.3±92.585.4±46.3t值2.5173.8896.9615.7685.9367.3744.277P值0.013<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

续表2

组别术后AST(U/L)第1天第3天第7天术后ALB(g/L)第1天第3天第7天腔镜组305.6±96.3147.2±79.159.2±31.834.1±2.233.8±1.635.0±2.3开腹组431.4±119.6291.6±83.396.4±62.733.2±1.932.4±2.134.1±2.4t值6.0719.6303.6562.4783.8892.078P值<0.001<0.001<0.0010.014<0.0010.039

2.2 两组患者术后并发症的比较 开腹组术后总并发症发生率为37.1%，高于腔镜组的9.5%(P=0.002)。开腹组术后切口液化发生率高于腔镜组(P=0.030)，两组胆漏、顽固性腹水、腹腔出血及切口感染等并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发症均经对症保守治疗后痊愈，无二次手术，无围手术期肝功能衰竭及死亡病例。见表3。

表3 两组术后并发症的比较[n(%)]

组别胆漏顽固性腹水腹腔出血切口液化切口感染总发生率腔镜组1(2.4)2(4.8)1(2.4)004(9.5)开腹组7(6.7)7(6.7)5(4.8)14(13.3)6(5.7)39(37.1)χ2值0.4000.0030.0394.7391.2559.764P值0.5270.9570.8430.0300.2630.002

2.3 两组术后病理情况 根据两组术后病理结果及UICC2010分期标准，腔镜组18例为Ⅰ期，24例为Ⅱ期；开腹组中32例为Ⅰ期，73例为Ⅱ期。见表4。

表4 两组患者术后病理及分期的比较[n(%)]

组别病理类型肝细胞肝癌胆管细胞癌其他肿瘤分期Ⅰ期Ⅱ期腔镜组21(50.0)14(33.3)7(16.7)18(42.9)24(57.1)开腹组46(43.8)31(29.5)28(26.7)32(30.5)73(69.5)χ2值1.6552.049P值0.4370.152

2.4 两组患者远期生存情况的比较 腔镜组共随访37例，随访率88.1%，术后1年、2年及3年生存率分别为93.6%、84.6%与66.9%；开腹组共随访95例，随访率90.5%，术后1年、2年及3年生存率分别为94.5%、81.4%与68.5%，经Log-rank检验，两组各时点生存率差异无统计学意义(P=0.708)。两组患者术后生存曲线见图2。

图2 两组患者的术后生存曲线

3 讨 论

肝癌在我国仍是常见恶性肿瘤之一，其临床治疗主要以手术根治性切除为主[4]。以往根据肿瘤位置、数量及大小多采用开腹肝脏肿瘤局部切除术、半肝或扩大半肝切除术，以达到根治性治疗的目的。近年，随着腹腔镜技术的发展、成熟，腹腔镜下半肝切除术不断在临床推广，逐步替代传统开腹手术[5-6]。Belli等[1]甚至提出将腹腔镜左半肝切除术作为标准术式。相关研究表明，相较开腹左半肝切除术，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低、术后康复快、住院时间短等优势[7-9]。同时，腹腔镜半肝切除术也是高风险手术，其术中大出血较开腹手术更难以控制，并存在术中发生气体栓塞致死的危险。因此对施行腹腔镜手术的术者具有较高要求，术者需具备丰富的肝切除经验，熟知肝内主要脉管结构的分布、走行，同时掌握熟练的腹腔镜下操作技巧，尤其镜下缝合技巧及良好的心理素质应对术中各种意外情况等[10-12]。此外，也有部分学者认为，腹腔镜下肝脏切除术治疗肝脏肿瘤，因高气腹压的原因增加了肿瘤细胞经血行转移及腹腔内播散种植转移的机会[13-14]。因此，目前对于腹腔镜下半肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤的安全性及可行性尚存有一定争议，同时因手术操作难度大而仅在少数肝胆外科中心开展。

3.1 腹腔镜左半肝切除术安全性及可行性的分析 本研究中两组患者术前一般资料、术后病理类型及病理分期差异无统计学意义(P>0.05)；但腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及术后第1天、第3天、第7天转氨酶水平、血清白蛋白水平均优于开腹组(P<0.05)；此外，开腹组术后切口液化发生率高于腔镜组(P<0.05)。分析原因，一是由于腹腔镜手术较开腹手术切口小很多，节省了开关腹的时间，从而缩短了手术时间，并降低了术后切口液化的发生率。二是因腹腔镜手术中使用高清镜头，为术者提供了放大清晰的视野，从而能更细致地处理较细的脉管结构，减少术中出血；同时，因高气腹压状态可减少肝静脉出血及肝脏断面渗血，从而降低术中出血量。三是由于腔镜下左半肝切除术多采用选择性阻断入肝血流，而开腹左半肝切除术多采用Pringle法阻断全肝血流，使得腔镜组患者肝脏受缺血再灌注损伤的影响明显轻于开腹组，进而对其术后肝脏功能影响较小，同时也利于患者术后胃肠道功能的恢复。由于在完成半肝切除术后均会仔细检查肝脏创面是否存在活动性出血及胆漏，并进行相应处理，因此两组术后胆漏、顽固性腹水、腹腔出血等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此外，两组术后1年、2年及3年生存率差异无统计学意义(P>0.05)。因此，严格把握手术适应证，选择合适患者行腹腔镜左半肝切除术是安全、可行的，较开腹手术患者更加获益。

3.2 腹腔镜左半肝切除术的技术要点 笔者总结本研究中42例腹腔镜左半肝切除术的经验如下：选择性控制入肝血流、正确把握切除平面、选择合理的手术入路、熟练掌握切肝技巧、有效控制术中出血。术中有效控制出血是施行腹腔镜左半肝切除术的关键。采用选择性阻断左半肝血流的方法，解剖第一肝门，分离出肝左动脉及门静脉左支后分别结扎离断，沿肝表面缺血线偏左1 cm标记预切除线，必要时结合术中超声确定肝中静脉走行后再行断肝。因不用担心右半肝缺血再灌注损伤问题，无时间限制，从而减轻了术者的心理压力，避免盲目操作损伤较大的血管从而增加术中出血量。用超声刀沿预切除线由肝脏边缘向第二肝门方向逐层打薄肝实质，术者与助手配合牵拉肝脏边缘，充分显露操作面，超声刀小口慢咬离断肝实质，避免误伤血管造成出血，同时操作轻微细腻也可避免撕裂静脉壁造成大出血；遇较大管状结构后充分裸化，避免盲目结扎离断。直径<3 mm的脉管结构，可用超声刀直接慢档离断；直径>3 mm的脉管结构，用血管夹夹闭后离断；直径>7 mm的脉管结构，丝线结扎并用血管夹夹闭后离断或直接用切割闭合器离断。同时配合双极电凝对肝脏断面进行止血处理。使用双极电凝时，可同时向肝断面冲洗生理盐水，以利扩大热灼烧面积，同时可避免黑色焦痂形成。此外，切肝过程中控制低中心静脉压利于减少肝静脉出血；对于肝静脉筛孔渗血用纱布或速即纱压迫止血即可，而对于肝静脉活动性出血则需使用Prolene线缝合止血。使用切割闭合器离断肝左静脉时需格外谨慎，务必确保钉仓完全夹闭肝左静脉后再离断，避免因残留静脉缺口引起气体栓塞从而致死。

总之，腹腔镜左半肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤是安全、可行的，熟知肝脏解剖结构、熟练掌握腔镜下操作技巧、合理应用操作器械是安全施行腹腔镜手术的重要前提。腹腔镜左半肝切除术的术中、术后恢复较开腹手术优势明显，但仍需大样本、多中心研究进一步验证。