社保账户余额购买商业保险的研究报告

唐玲

【摘要】随着我国基本医疗保险制度逐步确立，基金收入逐年增加的同时，个人账户资金余额也在逐年增加。2018年两会上提出“社保+商保”一体化经营的思路，目的将医保个人账户的资金盘活起来，个别地区自2015年开始率先试点，使用个人资金账户余额购买商业保险。本研究报告就该政策性保险实施先后时间顺序的相关城市，以及挑选几个具有代表性的产品情况介绍，最后提出若施行该保险需要注意的几点步骤。

【关键词】社会保险;个人账户;商业保险

一、背景介绍

随着我国医疗保险制度改革的不断深化，基本医疗保险制度不断完善，商业保险逐步形成，二者在我国的医疗保障体系中共同发挥着重要作用。在2018年两会上，委员们提出了“社保+商保”一体化经营的思路，从而有力推动商业健康保险的发展。在实现两者一体化经办的过程中，不少地区率先试点将医保个人账户的资金盘活。自2015年以来，福州、深圳、重庆、上海等地都已经出台政策，允许个人账户资金沉淀较多的参保人员，使用个人账户资金购买与职工医保相衔接的商业补充保险。接下来本研究就几个地区试点为例进行探究。

二、地区试点介绍

（一）沈阳市

2017年沈阳市民使用医保卡购买商业健康保险政策再次调整。放宽了使用额度和扩大了受益人群。可用于本人或直系亲属购买商业健康险。只要有沈阳市城镇职工/居民基本医疗保险的市民，凡出生满30天并办理医保，至60周岁（含）的医保参保人员，职工基本医疗保险个人账户余额在2000元以上，就可以用于本人或其直系亲属购买商业健康保险。一旦投保即承诺续保至99岁。

（二）南京市

2015年6月，南京市人力资源和社会保障局明确了扩大医保账户支付范围：可以在定點零售药店购买医疗器械，或医用消毒剂;医保卡余额超过3000元以上条件的医保卡用户可以购买商业保险;也可以支付本人健身费用。2016年底，医保卡购买商业健康医疗保险产品上线，南京医保卡用户均可下载“我的南京”应用程序，注册登录，查询自己的医保卡账户余额，并根据自身需要选购商业健康医疗保险产品。

（三）浙江省

2016年6月底，浙江省的个人医保账户历年结余资金如果超过4000元，可以自愿将4000元以上的部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。如不足支付的，可按相同价格待遇自行出资购买。2018年9月底，浙江保监局在2017年首批39款商业健康保险产品基础上，选出64款商业健康保险产品作为浙江省第二批职工基本医疗保险个人账户购买商业健康保险推荐产品。不仅产品款式多，支持的不光有一年期产品，还有定期和终身产品可选。

（四）上海市

2017年初，上海职工可使用个人医保卡账户余额，为本人购买商业医疗保险的通知。只要社保卡上的历年账户余额高过首期保费（或者年纪超过66周岁，历年余额要多于等于1500元），就能去投保。指定商业保险产品：上海医保账户重大疾病保险和上海医保账户住院自费医疗保险;且各公司保障内容、年付保费一样。

三、方案设计

为盘活个人账户资金使用，还能分散风险，降低整个社会成本。参保人出发，设计考虑提高基本医保参保人员的健康保障额度，解决参保人最为关心的医疗费用负担问题，并且尽可能地提高保费保额的杠杆比，为参保人提供高保障，广覆盖的方案。

（一）设计构想

现有地区试行的政策保险，大部分只设计了重疾险和医疗保险，且大部分产品较标准化，很难满足市民多样化的保险需求。在设计相关产品时，可以既考虑短期的保险产品，也考虑长期的保险产品，像重庆市，浙江省的类似案例;在江苏等地，个人账户还实现了家庭化，可为直系亲属、配偶配置相应保险，不仅更加灵活使用账户基金，更是拓宽投保人的选择项，为家庭配置多层次的医疗保障体系，还能将适用人群拓展到中青年甚至老年人这一群体。

（二）政府支持

社保账户余额购买商业保险属于政策性保险，首先应当获得当地政府医保账户管理部门及基本医保运行部门的支持，在具体方案设计时，需要加强与政府主管机构的沟通合作，得到当地政府相关部门帮助提升广大医保参保人对个人账户商业健康保险的认知了解，并在投保、理赔等运营环节中予以支持，从而使整体的参保流程顺畅，提高参保率，提升业务规模，能大幅度降低商业保险公司在承保环节的风险筛选和销售成本。

（三）数据准备

从精算的角度出发，设计一款产品需要相关事件的发生率，数据范围与初步设定的产品方案密切相关，由此获得当地的医疗基本数据显得尤其重要。包括：城镇职工医保或基本医保参保人员的年龄分布和变化情况;参保职工的分年龄的个人账户余额分布情况;医疗费用分布情况;将基本医保参保人群相对应的发病率及次均费用与保险人群相比较，对照核保选择效应在强制及自愿模式下的差异，并测算不同费用段起付线和共付比例对保费水平的影响。

（四）支付方式

可以采取医保卡直付的方式，即被保人在保险公司的合作医疗机构看病时，由医院代替病人医院代替病人去跟保险公司交涉保险理赔手续，医院根据保险公司要求提供相应的理赔资料，从而获得保险公司应该支付的相应医疗费用，为患者省去了许多麻烦。患者甚至可以在直付医疗机构可以免去排队挂号的程序，享受更快捷的服务。

总的来看，随着基本医疗制度的不断完善，城镇职工医保的个人账户余额不断累积增长，扩大个人账户余额使用范围、允许购买商业保险将有利于盘活个人账户资金、分散风险，具有客观的市场前景。根据各地基本医疗运行和经济环境的不同在产品责任、定价测算、运营流程等多方面因地制宜设计方案，才能挖掘客户价值，提升整体医疗账户余额产品的商业价值和社会价值。

参考文献：

[1]四川省人力资源和社会保障厅.http：//www.sc.hrss.gov.cn/.

[2]龚千语.关于医保个人账户与商业保险制度衔接的研究[J].新金融，2018（5）：60-64.

[3]崔圆月.社会医疗与商业保险的合作模式研究[D].北京中医药大学，2019.

[4]顾顼.医保个人账户资金余额购买商业健康保险产品方案设计[J].上海保险，2016（10）：26-32.