品管圈气道管理在老年重症肺炎患者多重耐药菌感染预防控制中的效果研究

李英珍，梁华珍，冉蒋鸿

1.广西钦州市第二人民医院医院感染管理科，广西钦州535000；2.广西钦州市第二人民医院护理部，广西钦州535000；3.广西钦州市第二人民医院重症医学科二区，广西钦州535000

重症肺炎属于临床常见危重症之一，其临床表现主要为持续性高烧不退、喘咳、呼吸加快、痰液粘稠、胸腔积液及肺叶组织实质性病变等，临床一般采用呼吸机辅助呼吸实施救治。但重症肺炎患者病情危急，且治疗中侵入性干预较多，加之大量应用广谱抗菌和抗炎药物，又因老年患者机体免疫力降低，治疗中极易发生多重耐药菌（multidrug-resistant organisms，MDRO）感染[1-2]。MDRO 是引起医院获得性感染的重要病原菌，一旦控制不当易导致医院感染的暴发性流行。品管圈（quality control circle，QCC）指由同一工作环境的工作人员，成立共同管理小组，提出针对性主题，以此制订计划提出解决性方案，在提升工作效率的同时，明确分工，相互间启发，解决工作中遇到的问题及疑惑，进而提升整体管理质量[3]。本研究给予老年重症肺炎患者QCC 气道管理小组护理模式，分析其在MDRO 感染预防控制中的效果，具有较好的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月-2019年12月期间钦州市第二人民医院呼吸重症监护病房（RICU）收治重症肺炎老年患者134 例，采用数字表法随机分为为2 组：观察组（=67）与对照组（=67）。观察组男性45 例，女性22 例，年龄为62～79 岁，平均年龄为（70.5±2.9）岁；病程为5～14 d，平均病程为（8.9±0.4）d；肺炎CURB-56 评分：3～5 分，平均为（3.9±0.1）分。对照组男性46 例，女性21 例，年龄为61～78 岁，平均年龄为（69.5±3.2）岁；病程为4～15 d，平均病程为（9.3±0.5）d；肺炎CURB-56 评分：3～5 分，平均（4.2±0.2）分。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准 满足下述全部选项患者纳入本研究：（1）年龄＞60 岁；（2）符合重症肺炎诊断标准；（3）于ICU 行呼吸机辅助治疗。排除标准：（1）合并患有恶性肿瘤；（2）严重肝肾功能性障碍；（3）临床依从性较差。具备任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 方法 2 组患者入院均行相关临床诊断后确诊病情，依据患者病情实际情况给予治疗，如沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入缓解支气管痉挛，采用抗生素降阶梯疗法治疗[4]。治疗过程中行吸痰，建立静脉通道纠正水电解质及酸碱失衡，采用机械通气。护理方案：（1）对照组采用ICU 常规护理。护理人员为22 名。定时观察老年患者病情，ICU 定期清洁消毒环境物表等，实时监测其生命体征指标，清洁患者口腔、鼻腔及呼吸道分泌物，每天消毒清洁ICU 中部分设备，定期更换雾化器等[5-6]。（2）观察组采用QCC 气道管理模式护理。具体如下：于RICU 中成立QCC 气道管理小组，护士长担任组长，专科护士担任副组长，其余作为组员，同时从中挑选1 位护士作为记录员，护理人员共计26 名。将QCC 活动的主题设定为预防控制MDRO 感染。由组长及副组长组织会议，并对既往护理中遇到问题及未解决的问题进行总结，制定初步护理计划。在会议中全体人员开展头脑风暴法，补充及完善护理计划。组织全体组员轮流进行气道管理及呼吸机护理相关知识及技能的培训，培训时间为4周。培训结束后进行气道管理知识及技能考核，并评估，考核合格者入岗，并明确其护理工作内容。针对ICU中环境及重症肺炎患者需机械通气辅助呼吸等特点加以预防干预，在护理中严格按照呼吸机相关肺炎集束化防控措施包括：严格执行医务人员手卫生；床头抬高30°～ 45°；6～8 h 进行1 次口腔护理；每日评估有创机械通气或气管插管的必要性；遵守无菌操作原则，做好气道管理包括：及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水、保持适宜的气囊压力（不低于20～25 cm H2O），清除气囊上方及口腔内的分泌物；加强环境物表的管理[7-8]。记录护理过程中的不良反应及操作情况，定期开会总结，提出解决性方案，加强气道管理，避免MDRO 感染[9-10]。活动结束后进行MDRO 感染预防及控制相关知识及技能考核。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 评估护理人员预防控制MDRO 感染知识掌握程度 依据医院感染管理制度、MDRO 感染、气道管理、呼吸机辅助护理等相关知识、ICU 中预防及控制MDRO 感染的相关规章制度及操作技能等，制作知识及技能考核试卷[11-12]。总分百分制，共设4 项考核内容，每项20 分，包含：MDRO 感染知识考核、ICU手卫生操作、气道及呼吸机护理管理、微生物样本留取。

1.4.2 评估MDRO 检出率及ICU 抢救机械通气（MV）时间。MDRO 检出率=多重耐药菌检出的菌株数与同期该病原体检出菌株总数的百分比值。收集2 组患者的气道分泌物送检。

1.4.3 评估呼吸机相关肺炎（VAP）发病率。VAP 发病率=VAP 例数/同期患者使用呼吸机总天数׉。VAP诊断标准：行机械通气(MV)＞48 h、拔管后≤48 h发生肺炎；行X 线胸片检查并与MV 之前胸片对比发现肺部组织存在浸润性阴影或新出现其他类型的炎性病变，或合并下述任1 项：（1）病原菌血培养后结果为阳性；（2）新产生脓性支气管分泌物，血常规诊断白细胞计数（WBC）＜4×109/L 或＞10.0×109/L；患者体温≤36℃或≥38.5℃。

1.5 统计学分析 应用SPSS22.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组护理人员预防控制MDRO 感染知识掌握程度比较 观察组护理人员MDRO 感染知识考核评分、ICU 手卫生操作评分、气道及呼吸机护理管理评分和微生物样本留取评分均明显高于对照组护理人员＜0.05）。见表1。

2.2 2 组ICU 抢救机械通气时间和MDRO 检出率比较 观察组ICU 抢救机械通气时间明显少于对照组（＜0.05），观察组MDRO 检出率显著低于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组VAP 发病率比较观察组VAP 发病率明显低于对照组（2.5‰8.3‰，＜0.05）。见表3。

3 讨论

RICU 中重症肺炎老年患者多为细菌性肺炎，病原菌包含肺炎球菌和G-杆菌等，不具备传染性，但老年患者免疫调节能力减弱，重症肺炎中病原体种类繁杂，因此导致患者出现喘咳、高热和呼吸困难等表现，部分患者会产生胃肠道不良症状[13-14]。随着机械通气、糖皮质激素与广谱抗菌药物等的广泛应用及应用中存在的严重不合理情况增加，致使临床耐药菌株的数量也随之日益增加，进而增加多重耐药菌感染几率[15-16]。我院院内获得性肺炎、呼吸机相关肺炎常见病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等。由于医院环境中病原菌种类较多，增加了患者对医院环境中病原菌的暴露概率，加之老年患者免疫低下，极易导致原发病恶化，而医护人员不标准的操作方式、消毒流程也会引起医院内的交叉感染尤其是多重耐药菌感染[17-18]。

本研究设立QCC 气道管理小组，将活动主题设为预防及控制ICU 的MDRO 感染，同时给予护理人员全面系统的培训，促使护理人员能全面了解MDRO感染预防及控制相关知识及措施，以此提升机械通气气道管理水平和降低患者MDRO 感染率[19-20]。本研究结果显示，观察组MDRO 感染知识考核评分、ICU手卫生操作评分、气道及呼吸机护理管理评分和微生物样本留取评分均显著高于对照组（＜0.05）；观察组ICU 抢救机械通气时间明显少于对照组（＜0.05），观察组MDRO 检出率明显低于对照组（＜0.05）；观察组VAP 发病率明显低于对照组（＜0.05）。提示建立QCC气道管理小组能显著提升ICU感染管理水平，增加护士责任感，提升其对医院及ICU 感染知识的掌握程度，以此降低患者气道分泌物中MDRO 检出率，进而降低RICU 中呼吸机相关肺炎的发病率。本次采用预防控制MDRO 感染为主题，从主题出发，根据相关文献、现场调查与相关报告，制定了多项MDRO预防感染策略，感染防控水平明显上升。圈员会议坚持公平和公正的原则，能够对MDRO 感染病人护理工作中存在的问题进行分析，但是仍然存在护理人员配备不足，MDRO 感染病人没有由专人护理。其次是护理人员手卫生执行依从性仍然不高。根据相关问题制定培训计划，主要的培训内容为手卫生规范、VAP预防干预和医疗废品的处理制度等。掌握标准洗手的方法并进行考核。

表1 2 组护理人员预防控制MDRO 感染知识掌握程度评分比较（分，±s）

表1 2 组护理人员预防控制MDRO 感染知识掌握程度评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 MDRO 感染知识考核 ICU 手卫生操作 气道及呼吸机护理管理 微生物样本留取 总分对照组观察组15.3±2.6 18.9±3.1△15.9±2.8 18.8±2.6△16.2±2.1 19.2±3.1△14.8±2.3 18.4±2.5△65.2±5.2 81.6±6.1△

表2 2 组ICU 抢救机械通气时间和MDRO 检出率比较

表3 2 组呼吸机相关肺炎（VAP）发病率比较

综上所述，成立品管圈气道管理小组可显著降低重症肺炎老年患者气道分泌物中MDRO 检出率，提升护理人员对MDRO 感染知识掌握程度，缩减呼吸机辅助呼吸时间，降低呼吸机相关肺炎发病率，具有较好的临床应用价值。