腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆结石患者的临床观察

王圆圆，宋瑞婷，丁燕，李慧

1.如皋市人民医院急诊科，江苏如皋226500；2.安徽省阜阳市第二人民医院普外二科，安徽阜阳236015；3.安徽省阜阳市第二人民医院普外一科，安徽阜阳236015

胆结石又称胆石症，在临床中十分常见的胆道系统内出现结石的一种疾病，女性患者略多于男性，且发病率随年龄增加而呈现上升趋势[1]。胆结石发病原因和病理机制相对复杂，目前尚未完全阐明，但调查显示其发生可能与饮食不规律、肥胖、肝硬化和遗传等因素有关，临床症状可表现为发热、腹痛和黄疸[2]。若治疗不及时或治疗方案不恰当，胆结石可导致胆道出血、胆管炎和肝脓肿等，甚至引发癌变，患者死亡风险显著增加[3]。手术是治疗胆结石的主要手段，而结石脱落阻塞胆囊管可形成胆囊积液，并破坏胆囊功能，极大地增加了手术操作风险，术后并发症较多[4]。因此探究一种更加安全有效的手术方案具有必要性。本研究以传统开腹胆囊切除术为对照，探讨腹腔镜胆囊切除术在胆结石治疗中的术中指标和术后效果，具有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月-2019年12月期间在阜阳市第二人民医院接受手术治疗的100 例老年胆结石患者的临床资料，腹腔镜胆囊切除术患者设为观察组（=50），开腹胆囊切除术患者设为对照组（=50）。观察组与对照组患者性别、年龄和术前VAS评分差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）经B 超和CT 等影像学检查确诊胆结石[5]；（2）心肺功能正常；（3）认知功能正常；（4）适用治疗方案；（5）签署知情同意书。符合上述所有选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）肝内胆管结石患者；（2）合并严重心肺脏器功能不全者；（3）对治疗用药过敏患者；（4）临床资料不全患者；（5）随访脱落患者。具有上述任1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 观察组患者入院后完善各项基础检查，行腹腔镜胆囊切除术。采用气管插管全身麻醉方案，协助患者取平卧位，头高脚底，躯体向左稍倾斜，常规消毒，铺巾；于脐下1 cm 处做1 个观察孔，剑突下1 cm 处做主操作孔，右锁骨和右腋附近做辅助操作孔；充CO2建立人工气腹，手术全程根据实际情况调节气腹压力，将腹腔镜和探查镜缓慢置入，观察并解剖Calot 三角，经操作孔完成胆囊动脉切断和结扎；通过胆囊管引出胆总管，夹闭近端，注意防止胆囊内结石落入胆总管；逆行剥离胆囊，电凝止血后牵拉胆囊底部暴露胆总管前壁，打开1 cm 纵行切口并置入纤维胆管镜，插入胆总管取出结石。对于远端较小结石可使用生理盐水将其冲洗取出，在胆管镜观察下确认结石完全取出，放置T 管并缝合胆总管，T 管注水检查缝合是否渗漏。关闭气腹，将操作器械依次取出，酌情留置引流管。对照组患者入院后完善各项基础检查，包括血常规、肝肾功能和心电图等，行常规开腹胆囊切除术。采用气管插管全身麻醉方案，协助患者取平卧位，对手术区常规消毒和铺巾；在右上腹合适位置做切口，经右肋缘下斜处打开约5 cm，逐层切开腹壁组织，充分暴露胆囊三角区；准确找出胆囊动脉和胆囊管进行结扎，以顺行或逆行方式切除胆囊，确认胆囊完全脱离胆囊床；清理创面止血后缝合切口，酌情留置引流管。

1.4 评价指标与方法 （1）收集患者资料，对比分析2 组性别和年龄等基本信息，以及术前疼痛程度VAS评分。视觉模拟评分法进行VAS 评分，0 分表示无痛，10 分表示剧痛，评分越高表示疼痛程度越严重[6]。（2）观察2 组患者术中指标和术后恢复情况，包括手术耗时、术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间和术后VAS 评分。（3）术后随访观察1 个月，统计2 组切口感染、术后出血、胆瘘和肠粘连等并发症发生率。（4）统计临床治疗总有效率，评价疗效[7-8]：胆结石完全清除且手术未对患者造成创伤为显效；胆结石清楚后有少量残余，手术操作对患者造成轻微创伤为有效；胆结石清楚后仍有大量残余，手术操作对患者造成较大创伤为无效，治疗总有效率=（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 应用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术相关指标评估比较 与对照组比较，观察组患者平均手术耗时和术中出血量均明显减少，术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均显著缩短，疼痛评分明显降低，差异均有统计学意义＜0.05）。见表2。

2.2 2 组治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组（＜0.05）。见表3。

2.3 2 组术后并发症发生情况比较 术后随访观察1 个月，对照组发生切口感染1 例，肠粘连2 例，无术后出血和胆瘘，并发症总发生率为6.00%（3/50）；观察组发生切口感染1例，并发症总发生率为2.00%（1/50）。2 组并发症总发生率差异无统计学意义（2=2.183，=0.149）。

表1 2 组患者一般资料及术前指标对比

表2 2 组患者手术相关指标评估比较

表3 2 组治疗总有效率比较[例数（%）]

3 讨论

胆结石是临床常见病，其病理机制主要与胆道系统解剖、生理结构改变和胆汁成分等有关，结石在胆道内聚集阻塞，尤其好发胆管炎、黄疸等并发症，对患者日常生活质量造成严重影响[9]。目前，根据胆结石大小、部位及症状表现，临床常采用药物治疗、滚石治疗、碎石治疗和手术治疗，其中手术是有效清除胆结石的主要手段。传统的开腹胆囊手术作为一种外科手术，术中操作对患者具有较大创伤性，特别是老年患者胆囊三角区暴露时间越长，术后感染风险越高，并发症发生率也随之上升[10]。随着人们思想的转变，对就医需求和要求不断提高，传统开腹手术在患者中接受度有所降低，此类术式已难以满足患者心理需求。

近年来，医疗技术不断发展进步，微创外科理念逐渐被医生和患者接受，并获得广泛认可，腹腔镜手术在临床多种疾病治疗中应用也越来越普及[11]。将腹腔镜技术用于胆结石的治疗，形成腹腔镜胆囊切除术方案，该术式相较于传统开腹手术具有手术耗时短、创伤性小、疼痛轻和术后恢复快等优点[12]。本次研究数据结果显示，应用腹腔镜胆囊切除术的观察组平均手术耗时短于对照组，术中出血量少于对照组，说明腹腔镜手术有利于缩短手术时间，在一定程度上避免了开腹操作带来的手术应激，同时由于腹腔镜的应用仅需要打开极小的观察孔和操作孔，对患者机体组织创伤性显著降低，术中出血量也随之减少。观察组患者术后排气时间、下床活动时间以及住院时间均短于对照组，说明相较于传统的开腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术后患者可在短时间内恢复胃肠功能，尽快下床活动，对缩短康复周期有重要意义。术前2 组患者疼痛程度VAS 评分差异无统计学意义，而术后观察组评分显著低于对照组，证明应用腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石可有效降低患者疼痛程度，有利于提高患者对手术方案的接受度。另外，本研究发现，胆囊切除术后随访观察1 个月，对照组的相关并发症发生率高于观察组，提示实施腹腔镜手术有助于减少并发症的发生，究其原因主要在于腹腔镜胆囊切除术术中安全性提高，对患者创伤减小，术后恢复良好，腹腔镜下完成胆囊切除操作避免了胆囊三角区、胆囊动脉等组织暴露，术后感染及炎症风险显著降低[13]。观察组临床治疗总有效率显著高于对照组，提示本组手术方案疗效优于开腹手术。陈亚萍等[14]研究表明，老年糖尿病患者在实施腹腔镜胆囊切除术中自主神经活性受到抑制，围术期容易发生血流动力学和糖代谢紊乱，手术创伤应激反应可对患者造成较大影响，因此腹腔镜胆囊切除术安全性与术中操作密切相关。张晓峰[15]的研究则表明腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石可以降低患者免疫功能和血流动力学的影响，研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，而本研究结果显示观察组并发症少于对照组，但2 组并发症发生率差异无统计学意义，可能与纳入病例基数差异有关。本研究采用回顾性方法详细分析了腹腔镜胆囊切除术与开腹切除术治疗胆结石的术前、术中和术后情况，临床观察指标较全面；术后随访时间1 个月，探讨了不同术式对患者术后恢复和预后的影响，有较高的实际价值。但鉴于此次研究纳入病例数据有限，患者年龄范围较大，未能体现手术对不同年龄阶段胆结石患者的影响，临床还需扩大样本量，对患者年龄或其他基本信息进行分层深入调查。

综上所述，应用腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石临床疗效显著高于开腹胆囊切除术，具有术时短、出血少和恢复快等优势，有助于缩短患者术后排气时间，减少相关并发症的发生，具有一定的临床应用价值。