中性粒细胞/淋巴细胞比值在老年脓毒症患者急性肾损伤诊断和预后中的价值

韩蕊，丛燕，赵澐

复旦大学附属华东医院急诊科，上海200040

脓毒症是人体对感染反应失衡所引起的致命性器官功能障碍，而肾脏是极易发生功能障碍的器官，脓毒症急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）具有高发病率、高死亡率及住院时间长等特征。据报道，重症监护病房（intensive care unit, ICU）感染性休克患者的AKI 发生率在51%～65%之间[1-2]。因此，简单有效地预测和识别脓毒症发生AKI 的高危因素尤为重要。

一些新的生物标志物对于AKI的早期诊断具有重要意义[3]，但由于价格昂贵，常规测量难以大规模开展。近期研究表明，由全血细胞绝对中性粒细胞和淋巴细胞计数计算得出的中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）是反映全身炎症和应激的一个快速、简单、廉价的指标，对于多种疾病预后具有良好的预测能力。众所周知，炎症反应在AKI 发生发展中起着至关重要的作用，NLR 是脓毒症[4]、烧伤[5]和心血管手术[6]后并发AKI 的独立危险因素，较高的NLR 水平与AKI 患者30 d 及90 d 死亡率的增加相关[7]。老年脓毒症患者的AKI 发生率更高，预后更差[8]。因此，本研究旨在探讨NLR 在老年脓毒症患者发生AKI 中的诊断及预后价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年9月—2019年9月，复旦大学附属华东医院急诊科和老年科病房收治的168 例非手术、非创伤性老年脓毒症患者。脓毒症诊断标准参照2016年《脓毒症和脓毒症休克处理的第三次国际共识（sepsis 3.0）》[9]，由2 位以上主治医师共同诊断。纳入标准：年龄≥60 岁。排除标准：（1）既往有慢性肾功能衰竭，正在接受肾脏替代治疗者；（2）有其他原因淋巴细胞减少的患者，如肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病者，或应用过免疫抑制剂、糖皮质激素者；（3）存在明显非感染因素所致AKI，如肾后性梗阻、肾毒性药物、接受造影剂检查者；（4）已于外院接受治疗、中断治疗、自动出院或不明死因者；（5）病史资料缺失或不完整者。

1.2 资料采集 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、感染灶、吸烟史及慢性病史，对患者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统II（acute physiology and chronic health scoring system II, APACHE II）[10]和序贯性器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment, SOFA）[11]。记录患者的降钙素原（procalcitonin,PCT）、血常规、C 反应蛋白（C-reactiveprotein, CRP）、血清肌酐（serum creatinine,SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、尿酸（uric acid, UA）、白蛋白（albumin, Alb）、总胆红素（total bilirubin, TBil）、钠（sodium, Na）、钾（kalium, K）和生命体征参数，计算平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）与NLR，记录患者转归。

1.3 诊断标准 根据改善全球肾脏病预后组织标准[12]，符合以下任1 条即可诊断AKI：（1）48 h SCr 上升≥0.3 mg/dL；（2）SCr 增至基线的150%；（3）尿量减少至0.5 mL/kg/h 以内，超过6 h。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差±s）表示，组间比较采用独立样本 检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用Pearson卡方检验；影响因素分析采用二分类Logistic 回归分析；绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic, ROC）评价NLR 对脓毒症患者诊断AKI及预后的价值，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入157 例老年患者，年龄60～98岁，其中AKI 患者85 例（54.14%），非AKI 者72 例（45.86%），50例患者既往存在慢性肾功能疾病（chronic kidney disease, CKD），AKI 组CKD 者较非AKI 组多=0.041），2 组间其他合并症差异无统计学意义。2 组患者的年龄、性别、吸烟史、感染灶、MAP 和死亡率，差异均无统计学意义。2 组间SCr、BUN、UA、Na、K、Alb、TBil、白细胞（white blood cell, WBC）、CRP、PCT 和PLT 差异均无统计学意义。AKI 组NLR、APACHE II 和SOFA 评分均高于非AKI 组，差异有统计学意义。见表1。

2.2 老年脓毒性患者AKI 的危险因素分析 选择7 个变量纳入Logistic 回归分析，结果显示NLR、APACHE II 和SOFA 评分是老年脓毒症患者发生AKI 的独立危险因素。见表2。

2.3 NLR 对老年脓毒症患者AKI 的预测价值 157 例老年脓毒症患者外周血NLR 平均为（17.06±5.91），以外周血NLR 为检验变量，是否发生AKI 为状态变量，绘制ROC 曲线。NLR 预测老年脓毒症患者发生AKI的截断值为15.22，诊断敏感度为89.4%，特异性为77.8%，曲线下面积为0.895，95%（0.845～0.944），=0.000。见图1。

图1 NLR 预测老年脓毒症患者发生AKI 的ROC 曲线

2.4 NLR与老年脓毒症AKI患者的相关性及对预后的预测价值 对85 例并发AKI 患者的NLR 与APACHE II 评分进行Spearman 相关分析，结果显示NLR 与APACHE II 评分呈正相关=0.664，=0.000）。见图2。

表1 2 组一般资料比较

表2 老年脓毒症患者AKI 的回归分析

NLR 预测死亡风险的ROC 曲线下面积为0.667，95%0.539～0.794），=0.020。最佳截断值为21.04，敏感度59.1%，特异性71.4%。见表3。

图2 老年脓毒症AKI 患者NLR 与APACHE II 评分的相关性

表3 老年脓毒症AKI 患者死亡风险的各预测指标曲线下面积比较

3 讨论

脓毒症是一种由病原体感染而引起全身炎症反应的综合征，常合并多器官衰竭，尤其是AKI。缺血再灌注损伤[13]和炎症反应[14]在脓毒症AKI 的发生发展中起到重要作用[15]。脓毒症产生全身炎症时，中性粒细胞水平增加，而各种炎症细胞因子的释放诱导大量淋巴细胞凋亡[16]，NLR 随之上升。既往研究证实NLR 与脓毒症严重程度相关[17]，高水平的NLR 提示脓毒症预后不良[18]，是独立预测菌血症患者死亡风险的标记物[19]。烧伤患者术前NLR 是术后发生AKI 的危险因素，与术后早期死亡率有关[20]。然而也有研究认为，NLR 与脓毒症患者28 d 的死亡率无关[21]。在老年脓毒症患者中，NLR 是否可以预测AKI 的发生，是否与AKI 患者的预后相关是本研究要探讨的问题。

本次研究，根据有无出现AKI 将老年脓毒症患者分为2 组，既往有CKD 病史的老年脓毒症患者更易并发AKI（=0.041），因此对于有CKD 病史的老年脓毒症患者更应警惕AKI 的发生。此外，AKI 组NLR高于非AKI 组（=0.000），而2 组间其他炎症标记物WBC、CRP 及PCT 差异均无统计学意义，这与以往研究结果一致[1-2]。既往研究表明，在严重脓毒症患者中NLR 能够较CRP 和WBC 更好地预测AKI 发生[5]，NLR 是脓毒症AKI 的独立预测因子[4]。本研究亦证实NLR对于老年脓毒症患者发生AKI有预测价值，NLR 截断值为15.22，诊断AKI 的敏感度为89.4%，特异性为77.8%。

APACHE II被广泛用于衡量疾病的严重程度和预测ICU 成年患者的死亡率。研究表明，APACHE II 有助于预测败血症患者的AKI[22]。SOFA 评分是老年脓毒症患者死亡的独立危险因素[23]。此次研究结果显示，AKI 组的APACHE II 和SOFA 评分均高于非AKI组。Spearman 相关分析显示，NLR 与APACHE II 呈正相关（=0.664，=0.000）。且NLR、APECHE II 与SOFA 评分均是脓毒症患者死亡的独立危险因素。其中，NLR 的最佳截断值为21.04，敏感度59.1%，特异性71.4%。

综上所述，NLR 是一种较好的脓毒症相关AKI预测标志物，是脓毒症相关AKI 的独立预测因子，可以为老年脓毒症患者早期检测AKI和预测死亡率提供有用的信息，当老年脓毒症患者NLR 高于15.22 时要警惕AKI 的发生。但本研究有一定的局限性：（1）本研究为观察性的单中心研究，且样本相对较少；（2）仅记录了入组时的NLR，未对NLR 进行连续评估。故仍需大规模、多中心的临床研究做进一步评价和论证。