中西医结合健康管理对社区老年脑卒中高危人群心血管健康的影响

张琦，陈志霞，吴克明，张烨，陈林

1.上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心中医科，上海200032；2.上海中医药大学附属市中医医院骨伤科，上海200071

脑卒中是危害人类健康的重大疾病之一，其高死亡率、高致残率给社会和个人带来巨大的经济负担。随着中国老龄社会的到来，我国的脑卒中发病率呈逐年上升趋势[1-2]。2010年美国心脏协会提出了7 项心血管健康指标（life's simple 7, LS7）[3]，包括吸烟、体质量指数（body mass index, BMI）、体力活动和饮食在内的4 项健康行为以及胆固醇、血压、空腹血糖在内的3 项健康因素。研究表明，理想的心血管健康行为和健康因素可以降低脑卒中风险[4-5]。本研究通过家庭医师中西医结合健康管理模式对脑卒中高危人群危险因素与生活习惯的干预，以期寻找出一种更为有效的脑卒中高危人群社区干预模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7月—8月，通过脑卒中高危人群筛查问卷和体检报告，筛选上海市徐汇区斜土社区65 岁以上、符合脑卒中高危人群风险评估的常住居民，并签署知情同意书，伦理号2017LCSY052。

1.2 脑卒中高危人群筛查标准 依据《脑卒中筛查与防治技术规范》[6]，脑卒中风险评估包含3 项以上者为高危人群：（1）有高血压病史，血压≥140/90 mmHg或正服用降压药；（2）有房颤和心瓣膜病；（3）吸烟或有吸烟史，戒烟≤6 个月为吸烟；（4）血脂异常或未知，参照中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[7]；（5）糖尿病；（6）很少进行体育活动，体育锻炼标准为每周锻炼≥3 次，每次≥30 min，持续时间超过1年，从事农业体力劳动可视为有体育活动；（7）明显超重或肥胖，BMI≥26 kg/m2；（8）有卒中家族史。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准（以下均符合）：（1）符合上述筛查标准；（2）自愿参加，能够坚持进行全程干预。排除标准（以下符合任1 项即排除）：（1）80岁以上；（2）常年卧床无完全行动能力；（3）合并有肝、肾、造血系统等严重疾病；（4）严重精神障碍，无法完成筛查或随访者。

研究共招募符合纳入标准者523 例，根据排除标准剔除95 例后，428 例受试者按随机数字结合密闭信封法随机分为普通管理组与中西结合管理组，每组214 例，健康管理与随访过程中2 组分别脱落10 例与8 例，最终普通管理组完成随访204 例，中西结合管理组完成随访206 例。年龄65～77 岁，平均（68.7±2.9）岁，2 组在性别、年龄和BMI 等指标上差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

1.4 研究方法

1.4.1 普通管理组 （1）健康宣教：采用健康课堂和宣传册等方式，宣教内容包括脑卒中危险因素、早期征兆及控制危险因素的重要性；（2）个体化指导：由家庭全科医师与脑卒中高危人群签约并建立健康档案，每月针对饮食、体育锻炼等健康生活方式进行指导，检测血糖和血压；（3）药物干预：对高危人群原发疾病进行药物干预，包括降压、降糖或调节血脂等。

1.4.2 中西结合管理组（1）中西医结合健康宣教：除普通健康管理组的健康宣教外，加以中医健康宣教内容，包括中医中风病的病因病机、“滋补肝肾”在预防中风病中的意义、中医功法和穴位按摩在改善中风病先兆中的作用；（2）功法导引术：由家庭医师及中医门诊医师指导高危人群进行八段锦功法锻炼，1 次/d，一周5～6 次，30 min/次；（3）穴位按摩：按摩太冲和太溪2 穴，每穴5 min，早晚各1 次；（4）家庭医师每2 周以电话方式提醒受试者行八段锦功法锻炼与穴位按摩，中医门诊医师每2 周与受试者当面进行沟通，指导功法动作及穴位按摩方式，并以纸质考勤册叮嘱患者予以考勤。

1.5 LS7 评分[8]所有受试者自入组起至完成随访，为期1年，分别在入组前和干预后3、6、12 个月进行评价。LS7 评分包括4 项健康行为及3 项健康因素，每项指标分为理想、一般和差3 个等级。差：0 分、一般：1 分、理想：2 分，总分为0～14 分。饮食评分：（1）水果和蔬菜≥200 g/d；（2）鱼≥100 g/周；（3）全谷物食物中富含纤维素食物占比≥1/3；（4）含糖饮料≤1 020 g；（5）钠摄入量≤1.5 g/d。见表2。

1.6 统计学方法 以SPSS20.0 进行统计分析，计量资料若服从正态分布且方差齐，采用均数±标准±s）表示，组间比较采用 检验，多个时间点比较采用重复测量的方差分析；若不服从正态分布，以中位数及四分位间距表示，采用秩和检验。计数资料采用频数、构成比和百分率表示，二分类或多分类无序指标组间比较采用检验；有序分类指标组间比较则采用秩和检验，不同时间点组间比较采用秩和检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 2 组一般资料比较

表2 LS7 评分

2 结果

2.1 2 组LS7 评分比较 干预3、6、12 个月后2 组LS7 评分均高于干预前＜0.01），干预12 个月后中西医结合管理组LS7 评分高于普通管理组，差异有统计学意义＜0.01）。见表3。

表3 2 组LS7 评分比较（分，±s）

表3 2 组LS7 评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，＜0.01；与同时期普通管理组比较，＜0.01

时间 普通管理组 中西结合管理组干预前干预后3 个月干预后6 个月干预后12 个月5.89±1.54 7.60±1.64*8.39±1.50*9.46±1.50*5.86±1.54 7.81±1.62*8.71±1.52*10.32±1.60*#

2.2 2 组健康行为比较 普通管理组干预前后BMI差异无统计学意义，中西结合管理组干预12 个月后BMI低于干预前＜0.01）。干预3、6、12 个月后2 组体力活动和饮食评分均高于干预前（＜0.01），干预12个月后中西结合管理组体力活动评分优于普通管理组0.01）。干预12 个月后2 组吸烟人数与干预前比，差异均有统计学意义＜0.01），且中西医结合管理组吸烟人数少于普通管理组＜0.05）。见表4。

2.3 2 组健康因素比较 干预3、6、12 个月后2 组空腹血糖、总胆固醇、收缩压与舒张压均低于干预前＜0.01），干预3 个月后中西结合管理组空腹血糖低于普通管理组（＜0.05），干预6、12 个月后中西结合管理组总胆固醇低于普通管理组（＜0.01）。见表5。

3 讨论

LS7 是评估脑卒中发病风险的有效工具[8]。研究表明，LS7 各项指标与降低脑卒中风险密切相关，LS7每升高1 分可降低脑卒中风险约8%[5,9]。而国内针对心血管疾病高危人群进行的LS7 调查发现，仅8.2%的患者拥有较为理想的评分[10]。

本次研究发现，老年脑卒中高危人群LS7 各项指标中，BMI 处于理想水平，总胆固醇、饮食和吸烟情况处于一般水平，而空腹血糖、血压及体力活动均处于较差水平，提示后3 者可能是影响脑卒中发病风险的重要因素。普通管理组与中西结合管理组均能改善脑卒中高危人群吸烟、体力活动、饮食、血压、空腹血糖和总胆固醇，但中西医结合管理组对于总胆固醇和体力活动的改善优于普通管理组。究其原因，可能与中西医结合管理组“滋水涵木”穴位按摩及中医导引术八段锦有关。中医认为血脂异常的病机多因过食肥甘厚味导致脏腑气机不调，水液不化；或年迈过劳致脏腑虚损，津液输布异常[11]。临床研究发现滋补肝肾法能缓解动脉粥样硬化、改善血液流变、抑制血管内皮凋亡、调节血脂，进而预防脑卒中[12-13]。太冲为肝经之原穴，具有调达气机、补肝之效；太溪为肾经之原穴，具有鼓舞肾气、补肾填精之功。肝肾经原穴合用，母子相生，滋水涵木。现代研究认为，太冲与太溪穴的降脂机制与其改善内皮细胞功能相关[14]。八段锦为中医传统导引术之一，是有氧运动与中医导引术理念的结合，既具备长时间、低中强度有氧运动的特点，又可使人在安静放松状态下达到调节脏腑与疏通经络的功效[15]。循证医学表明，八段锦运动可调节体内脂质代谢，有效提升血清高密度脂蛋白，降低总胆固醇与三酰甘油[16]。此外八段锦简单易学，对场地设施要求小，适用于老年人日常体力运动。

综上所述，中西医结合健康管理可改善脑卒中高危人群空腹血糖、总胆固醇与体力活动等心血管健康指标，是一种有效的脑卒中高危人群社区干预模式。

表4 2 组健康行为比较

表5 2 组健康因素比较（±s）

表5 2 组健康因素比较（±s）

注：与同组干预前比较，*＜0.01；与同时期普通管理组比较，△＜0.05、#＜0.01

健康因素 普通管理组 中西结合管理组空腹血糖（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）收缩压（mm/Hg）舒张压（mm/Hg）干预前干预后3 个月干预后6 个月干预后12 个月干预前干预后3 个月干预后6 个月干预后12 个月干预前干预后3 个月干预后6 个月干预后12 个月干预前干预后3 个月干预后6 个月干预后12 个月10.75±3.46 8.01±1.74*6.76±0.92*5.96±0.67*5.91±1.23 5.40±1.03*5.00±0.91*4.61±0.87*154.07±16.07 134.88±15.26*132.87±13.06*133.46±9.85*81.40±10.10 75.15±10.31*73.86±10.42*74.38±9.11*10.23±3.22 7.67±1.28*△6.68±0.92*5.87±0.70*5.82±1.00 5.42±0.88*4.72±0.75*#4.08±0.74*#52.51±17.61 135.31±14.86*133.12±14.04*131.66±11.50*79.94±11.17 75.62±10.14*73.16±9.63*72.85±9.11*