PPH结合内痔缝扎术治疗重度内痔的临床疗效

魏欣，黄丹，胡发涌，杨传永，曹志新

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科，湖北 武汉 430030)

重度内痔或混合痔病人最突出的表现是脱垂和出血。相对于外剥内扎术，吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)可以有效解决病人的脱垂症状，但是PPH术后的急性或慢性出血仍时有报道。我们在临床实践中将内痔缝扎术和PPH手术相结合取得了较为满意的效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集了2018年1月至2018年9月在同济医院光谷院区收治的Ⅲ度以上内痔病人共52例。按照随机数字表法分为研究组(26例)和对照组(26例)，其中研究组采取PPH联合内痔缝扎术治疗，对照组仅采用PPH。两组病人一般资料见表1，差异无统计学意义(P>0.05) 。病人的诊断依据中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的痔疮诊断标准，同时排除合并其他肛肠疾病(如直肠肛管肿瘤、肛周脓肿、肛裂及肛瘘等)，排除严重的心脑血管疾病、肺功能不全、肾功能障碍等。本研究经过医院伦理委员会批准，术前详细告知病人治疗方案并签署手术同意书。

二、方法

1.手术方法 两组病人术前1 d服用泻药并清洁灌肠。术中采用硬膜外麻醉或腰麻。对照组(PPH)：采用苏州天成公司痔上黏膜环切器。充分扩肛后置入扩肛器，予以7号线固定于肛周皮肤；于齿状线上2～3 cm处行黏膜下层双半荷包缝合术，前后针脚可适度重合，环周约需要8针左右；置入PPH吻合器蘑菇头，适度收紧缝线后经吻合器两侧孔引出，拉紧缝线并打结；旋紧吻合器15 s后激发，再持续15 s后松开退出吻合器；经肛观察，针对吻合环渗血处予以1-0可吸收缝线“8”字缝合。研究组(PPH+内痔缝扎术)：完成PPH后，针对3、7、11点痔动脉分部处内痔痔核予以1-0可吸收缝线缝合，其中一针缝合于内痔痔核下缘，另一针缝合于痔核处吻合环上方约1～2 cm处，起到止血并上提的作用。

2.术后措施 两组病人肛门均置入纱条观察出血情况，术后予以抗生素抗感染，术后4 h应用止痛药1次。

3.观察指标 所有病人分别于术中、术后1 d及术后3 d观察出血、术后肛门肿胀感及疼痛的变化；于手术3个月后随访观察出血、排便困难和排便次数。疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分系统(visual analogue scale，VAS)，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。术后1 d和3 d通过血便、血液是否浸透纱条和更换纱条次数做为判断出血情况的指标；术后3个月根据是否排便滴血或大便表面带血次数做为远期评判出血指标。

三、统计学分析

结 果

从表2中可以看到两组病人的手术时间和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量两组差异无统计学意义 (P>0.05)；研究组术后1 d、3 d及3个月后出血次数显著少于对照组(P<0.05)。其中对照组曾有1例病人于术后12 h内及术后第2天先后两次入手术室行再次止血术，术中可见内痔痔核根部痔动脉分支搏动性出血，总出血量约500 ml。两组病人术后1 d、3 d及3个月的疼痛评分差异无统计学意义(表2)。两组病人术后有明显的肛门肿胀感，但均在3个月后明显减轻(P<0.05)。两组病人术后普遍有排便困难感，同时排便次数增加，但术后3个月上述症状基本消失(表3)。

讨 论

严重的内痔常常表现为无法还纳的肛内肿物脱出和急性或慢性出血，严重影响病人的生活质量[1-2]。传统的手术治疗方式有环形切除术和外剥内扎手术[3-4]。环形切除术切除病人的全部肛垫和部分肛周皮肤，常常合并剧烈疼痛、肛管狭窄及肛门控便能力差等并发症，目前少有单位开展此手术。而外剥内扎手术是在保留了部分肛垫、皮桥的基础上切除痔核，其创面大、易出血，仍有明显的术后疼痛、肛门狭窄等近期和远期并发症，限制了其临床效果。1993年意大利学者Autonio Longo与美国强生公司合作发明了PPH吻合器，并于1988年首先报道了用于临床治疗痔病的效果，由此该手术模式风靡全球[5]。PPH手术理论基础是肛垫下移学说，手术保留并上提病人的肛垫组织，切断直肠黏膜下对痔的动静脉交通支，术后痔组织的血供明显减少，进而促使肥大的肛垫部分萎缩。它的优点表现为手术时间短、术中出血量少、术后疼痛感轻及尽量保留了肛管的精细解剖[2,6]。

表2 两组病人手术时间、住院时间、术中术后出血及疼痛评分对比

表3 两组病人(各26例)近期和远期肛门异常表现对比

随着PPH手术的广泛开展，其术后并发症，尤其是术后严重出血的缺点也暴露出来[7-8]。有研究表明PPH术后的严重出血发生率为2%～6%，近期出血多于远期出血，严重时甚至有死亡病例报道[9]。有临床研究提出PPH术中常规结扎痔动脉可以减少出血风险[10]。但也有文章提出，PPH中常规缝扎痔动脉不仅没有减少术后出血，反而有增加病人术后肛门坠胀疼痛的风险，不推荐常规预防性使用[11]。从我们的临床实践中发现，PPH中忽视仍部分存在的肥大痔核，仅对渗血的吻合环某一点进行缝扎，止血的效果并不好。结合内痔缝扎术，从根部再次结扎内痔痔核的血供并上提该组织可以有效减低病人术后近期和远期的出血现象。对一些特别肥大的内痔，在充分结扎痔核根部的前提下，利用电刀或超声刀烧毁痔核组织，不但不会增加出血风险，还可以显著提高手术的治疗效果，增加病人的近期满意度。但为了避免可能的肛管狭窄，建议仅针对特别肥大的2～3处内痔痔核进行缝扎提吊。总之，我们认为PPH结合内痔痔核缝扎术是一种能有效减少病人近期和远期出血的手术方式，值得临床推广。