肝巨大占位的外科手术治疗策略

李国松，魏东，郭志唐，李文，施智甜，马瑞成，叶正成，翟广，钟超，李珂佳，王琳，戈佳云

(1.云南省保山市第二人民医院肝胆外科，云南 保山 678000；2.昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，云南 昆明 650101)

肝巨大占位的病人对肝胆外科医师是个挑战，经常因为顾虑手术切缘阳性、残肝体积不足而不能手术治疗，并且有的临床中心因为没有门静脉栓塞技术导致大范围肝切除无法推广[1]。陈孝平院士在国际上率先提出大肝癌安全切除的观点、3D重建虚拟导航技术和精准肝切除技术的推广，让肝巨大占位的手术治疗更为安全，更易推广[2]。我们收集了我院自2018年1月至2020年1月肝巨大占位(直径>10.0 cm)28例手术治疗病人的病例资料，回顾性地分析精准肝切除在肝巨大占位手术治疗中的重要作用。

资料与方法

一、一般资料

收集我院自2018年1月至2020年1月肝巨大占位28例手术治疗的病例资料，其中男性17例，女性11例，年龄(55.14±11.41)岁。

二、纳入标准

术前B超、CT或MRI提示肝巨大占位(直径>10.0 cm)的病人，肝占位大小直径为(16.25±4.34) cm，其中位于肝左叶的巨大占位10例，肝右叶15例，肝中叶3例；术前考虑良性9例，恶性的19例；术前均行3D重建和磁共振胰胆管造影(MRCP)胆道三维重建；术前肝功能Child-Pugh分级均为A级且吲哚菁绿15 min排泄实验(ICG R15)<10%。

三、方法

28例病人均在全麻下行手术治疗，其中行解剖性右半肝切除10例，解剖性左半肝切除6例，肝中叶切除3例，右三肝切除3例，左三肝切除2例，扩大右三肝切除1例，二步肝切除术(ALLPS)1例，非解剖性肝切除2例(严重肝硬化如行解剖性肝切除则残肝体积不够)，加做胆道探查术2例；术后均转送SICU加强监护治疗，除常规抗炎、保肝等对症支持治疗外，常规予以乌司他丁20万U静滴，一日两次，出院后门诊随访。

四、统计学处理

结 果

一、手术情况

28例病人均顺利实施手术，无围手术期死亡病例。手术时间为(198.21±51.86) min，术中第一肝门阻断时间为(33.75±11.27) min，联合肝下下腔静脉阻断3例，术中出血量为(667.89±10.15) ml；术后丙氨酸转氨酶(ALT)恢复至100 μmol/L以下时间为(3.71±1.56) d，术后总胆红素恢复至50 μmol/L以下时间为(2.75±1.99) d；术后病理诊断：血管瘤8例，肝细胞性肝癌17例，胆管细胞癌1例，混合细胞癌1例，板层细胞癌1例；肝切缘阳性2例。术后并发症胆瘘6例(3例肝中叶切除、2例左三肝切除、1例右半肝切除)，其中2例(均是肝中叶切除术)术后3周行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+内镜下鼻胆管引流术(ENBD)痊愈，另4例术后引流3～5周痊愈。1例病人术后2 d创面渗血再次手术止血。28例病人均痊愈出院，住院时间(12.96±3.78) d。(术中图片见图1～4)

二、术后随访

所有病人均在门诊随访，随访时间(12.64±5.57) 个月(2～24个月)，术后7个月因肺栓塞死亡1例；4例出现复发和局部转移，目前带瘤生存；23例门诊复查无异常。术后接受PD-1联合替尼类药物(索拉非尼4例、仑法替尼3例、阿帕替尼7例)14例。

讨 论

随着肝外科理念和技术的进步，肝切除已无手术禁区，但是由于国内医疗平台和医疗资源的不平衡，肝巨大占位的手术治疗在有的临床中心仍是难点，不易推广，主要的原因多是顾虑手术切缘阳性、残肝体积不够、术后很快复发转移等问题[3]。针对这些问题，董家鸿院士提出了精准肝切除的理念[4]，并大力在临床上应用推广，取得了优良的效果，解决了肝巨大占位的手术治疗难点，同时也解除了这部分病人的巨大痛苦[5]。结合陈孝平院士关于大肝癌的可安全切除理念和我们自己的临床经验，笔者从精准肝切除技术的四个方面进行探讨。

一、精准肝切除的基础——精密的术前评估

对于肝巨大占位的病人，腹腔镜手术的选择需谨慎。由于手术视野受限和对器械的熟练程度不同，仅限于在有丰富手术经验和熟练配合手术团队的医疗中心进行。常规的多排CT和MRCP胆道重建检查是不可缺少的，通过多排CT检查可以进行3D重建，准确了解占位和门静脉、肝静脉、胆道和肝动脉的关系[6]，为下一步手术规划提供理论支持[7]。同时对残肝体积的评估也是顺利实施手术的保证，目前最常规的方法就是Child-Pugh分级，由于简单易行已在县级医院推广。还有肝脏吲哚菁绿实验、肝脏体积测量及肝切除安全限量的个体化评估[8]、基于3D重建的虚拟导航技术等评估手段已逐渐在各个临床中心推广普及，这对进行精密的术前评估都有帮助。另外受益于目前肝外科技术的发展，门静脉栓塞(PVE)或ALLPS均可以完成以前认为不可切除的肝巨大占位，所以，对于肝巨大占位的病人，只要有条件，手术切除是治疗的首选。

二、精准肝切除的关键——精致的手术规划

精密的术前评估之后就需要进行精致的手术规划，必须在术前要确定拟切除的肝脏范围和预留肝脏的体积和结构，对离断肝实质平面、门静脉癌栓的取出以及需要切除重建的受累血管[9]进行规划并准备，按损伤控制的原则确定手术流程和具体的技术方法[10]。由于在很多临床中心的手术团队并不固定，在进行手术规划时建议建立MDT制度，特别是在有血管重建的时候，应当邀请有经验的血管外科专科医师协助，对顺利完成手术、减少并发症有巨大的帮助作用。本组病例术中失血量(667.89±10.15) ml，与我们麻醉团队采用术前抽血、术中回输的节约输血技术有关，特别是对于肝巨大血管瘤的病人，应用此项技术可以达到事半功倍的效果[11]。本组病例中有6例病人术后出现胆瘘，特别是肝中叶切除术的3例病人均出现了胆瘘，笔者分析认为术中沿右肝静脉入路离断肝实质时S8肝蒂的腹背侧支损伤或S4肝蒂的细小胆管分支没有一一结扎所致。目前预防胆瘘的成熟经验是断肝过程中仔细的结扎、经胆囊管胆管注水、脂肪乳或美蓝予以确定或预防性胆道探查留置T管术[12]，但目前内镜技术进展迅速，如术后3周引流管还有150 ml以上的胆汁，可以在内镜下留置鼻胆管或塑料支架，很快就能痊愈。所以在手术规划时，特别是左三肝切除和肝中叶切除时，沿肝右静脉入路最好不是180°平面，肝圆韧带的胆管细小分支也要一一仔细结扎。

三、精准肝切除的核心——精细的技术操作

精细的技术操作是精准肝切除的核心，也是肝胆外科医师尤为关注的问题[13]，这方面的新进展非常多。笔者的经验，在技术操作上我们要发扬工匠精神，采用自己最熟悉的肝实质离断方法精细手术操作，辅助各类自己熟悉的能量平台如超声刀、LigaSure、CUSA和双极电凝等。目前对肝段区域性血流阻断主流方法仍然是阻断第一肝门的Pringle法，陈孝平院士也报道了辅助以肝上下腔静脉阻断的方法[14]。笔者的经验：阻断第一肝门Pringle法加上肝下下腔静脉阻断已经足够，另外肝切除时降低中心静脉压有助于减少术中出血，这一点已经是共识[15]。关于手术入路的问题，目前主流方向还是循肝静脉入路或前入路的解剖性肝切除，觉得显露困难时我们也可沿包块包膜离断肝实质，尽量保留有功能的肝组织，同时可以使用术中B超辅助、荧光导航技术、门静脉注射美蓝染色等方法进行解剖性肝切除[16]。关于这方面的文章较多，笔者不再赘述。

四、精准肝切除的保障——精良的术后处理[17]。

精良的术后处理包括术后有效的镇痛、有效的补液量、适当利尿和激素的使用、保肝和白蛋白补充、维持血气、血糖、电解质和热卡的平衡[18]外，笔者常规应用乌司他丁(20万U静脉滴注，一日两次)治疗，收到了良好的治疗效果，这主要是乌司他丁具有抑制炎性介质释放、保护残肝体积，防治小肝综合征等的作用[4]。术组28例病人均痊愈出院的结果与乌司他丁的常规术后应用有一定的相关性。2019版中国肝癌诊疗规范中术后TACE可以显著提高中高危人群的生存率，特别是对肝切缘阳性、非解剖性肝切除和术后出现复发和局部转移的病人有良好的治疗效果。本组病例中有2例切缘阳性的病人，术后应用了TACE，目前没有出现复发或转移，效果较好但还需进一步随访。有4例解剖性肝切除的病人术后出现复发转移，做了补救性的TACE和靶向药物治疗，目前带瘤生存。这4例病人出现复发转移的原因可能还是考虑肝占位体积太大，分离过程中挤压、搬动肿瘤造成微转移所致。所以术后TACE对肝巨大占位病人是非常有必要的，特别是恶性肿瘤。本组14例病人应用了PD-1和靶向药物联合治疗[19]，目前来说治疗效果比较好，但还需大样本的临床研究和进一步证实。

综上所述，笔者认为对于肝巨大占位且肝功能Child-Pugh分级为A级的病人，手术切除是最好的治疗手段，其中精密的术前评估是基础，精致的手术规划是关键，精细的技术操作是核心，精良的术后处理是保障。