脾静脉孤立性纤维性肿瘤伴脾功能亢进一例及文献复习

张帆，木塔力甫·斯来曼，鲍邦和，冯贤松，王文静，陈庆

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科，湖北 武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科，湖北 武汉 430030)

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一种少见的梭形细胞肿瘤，由Klemperer与Rabin于1931年首次报道[1]。多见于胸腔，而近年来随着报道数量逐渐增加，可见于全身各处软组织及器官。大多数SFT为良性病变，经手术切除后预后良好。但仍有约12%～22%的病例为恶性，并可见周围组织浸润、局部复发及远处转移。本文回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2009年收治的1例脾静脉SFT伴脾功能亢进病人的病例资料，并复习相关文献，以进一步探讨其综合诊疗方案。

临 床 资 料

病人，女性，37岁，2009年3月因“腹痛1周”入院。体格检查：左肋缘下一横指处可触及脾脏，全腹无压痛及反跳痛。血常规提示：白细胞计数2.70×109/L，中性粒细胞比率0.55，血小板计数88×109/L，红细胞计数3.61×1012/L，呈脾功能亢进表现。肝功能、凝血功能未见异常，肿瘤标志物全套均未升高。术前CT提示脾脏增大至七个肋单元，脾静脉增粗，其内见低密度充盈缺损，增强未见明显强化。考虑脾静脉栓塞性质待查合并脾功能亢进。2009年4月9日行脾静脉切开取栓+脾切除术。术中见脾脏增大，约16.0 cm×5.0 cm，脾静脉迂曲扩张，切开见黄白色碎渣样物。术后病理提示：①脾静脉恶性梭形细胞肉瘤；免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)显示：Vim、CD34、Bcl-2呈阳性，SMA、S-100、CD99、CD117呈阴性，Ki67(+)>2%；综合考虑为恶性孤立性纤维性肿瘤(malignant solitary fibrous tumor，MSFT)。②慢性纤维淤血性脾肿大，未见肿瘤累及。术后未出现严重并发症。

术后1个月复查上腹部CT，显示脾静脉内见长椭圆形软组织密度影，约8.0 cm×2.5 cm，由脾动脉发出多支细小分支参与供血，结合病史考虑肿瘤局部复发。PET/CT显示沿胰腺后方脾静脉走行区见一约8.0 cm×2.5 cm稍低密度影，相应部位放射性分布异常浓聚，SUVmax：2.8～3.5，其余部位未见恶性肿瘤及转移征象。考虑病人初次病检提示为脾静脉MSFT，术后1个月即出现局部复发，同时未见转移，身体状况良好，根治性手术切除仍为首选治疗方案。于2009年6月5日行脾动、静脉+胰体尾切除+区域淋巴结清扫术。术后病理提示： ①脾静脉MSFT，局部突破血管壁侵犯周围纤维脂肪组织；IHC结果基本同前；②胰体尾及区域淋巴结均未见癌组织浸润。术后2周出院，每年随访，在当地医院或我院行CT/MRI及血常规、肝肾功能检查，期间未行放疗、化疗及分子靶向治疗。

2013年7月，病人行MRI提示：肝脏S7、S8段分别见一约0.3 cm、3.0 cm异常信号影，门静脉主干及左右支内可见一约8.1 cm×4.8 cm×3.9 cm软组织肿块影，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)显示弥散受限，同时伴有门静脉海绵样变(图1、图2)。综合病史考虑肝脏转移性SFT伴门静脉瘤栓形成。2013年7月23日行肝部分切除+门静脉切开取栓术，术中探查所见与MRI结果相符，分别距边缘1 cm处完整切除两处肝脏病变，经门静脉右前分支切开，取净其主干及左右分支内瘤栓。术后病理(图3)提示：肝脏转移性MSFT伴门静脉瘤栓形成，IHC示：Vim、CD34、Bcl-2、EMA阳性，SMA、S-100、STAT-6、CD99、CD117阴性，Ki67(LI约5%)。出院后每年随访，随访期间仍未接受其他治疗。2016年10月，复查MRI提示肝右后叶及门静脉病灶出现局部复发，仍实施相同手术方案，术后病检同前(图4)。截至2019年10月已累计随访10年。目前病人一般情况良好，未出现乏力、消瘦、腹痛、腹胀等症状。MRI检查显示门静脉瘤栓，大小约6.2 cm×5.0 cm×5.6 cm(最大截面径×上下径)，范围变化不大，大小已稳定3年，遂选择继续随诊。

讨 论

SFT是一种少见的梭形细胞肿瘤，起源于一种CD34阳性的树突状间叶细胞[2]。2013年版WHO软组织肿瘤分类将其归类于成纤维细胞或成肌纤维细胞来源肿瘤，属于偶有转移的中间型。胸膜是最常被报道的部位，而发生于胸腔外的病变被称为胸外孤立性纤维性肿瘤(extrathoracic solitary fibrous tumor, ESFT)。SFT无典型症状及体征，确诊依赖于术前多种影像学结合术后组织病理学检查及高特异性免疫标志物检查。

一、临床症状

SFT生长缓慢，其症状往往与肿瘤大小与发病部位相关。病变发生在胸腔可出现咳嗽、胸闷，发生在颅内可出现头痛、头昏，发生在腹部可出现腹部肿块、腹痛、腹胀。少数病例可出现非胰岛细胞肿瘤性低血糖(non-islet cell tumor hypoglycemia，NICTH)，称为Doegee-Potter综合征，可能与肿瘤分泌胰岛素样生长因子-2有关[3]。本例病人以腹痛一周入院，查体可触及肿大的脾脏，余无明显症状及体征。病变原发于脾静脉，形成瘤栓导致回流受阻，脾脏淤血造成脾大、脾功能亢进。术后脾脏病理显示慢性纤维淤血性脾肿大。

二、影像学特征

SFT的CT表现缺乏特异性，而MRI的信号特点会因肿瘤内部组织混杂而产生差异。Peng等[4]认为DWI对于鉴别SFT的良恶性有重要意义，本例病人DWI显示受限，且病理确诊为MSFT，与文献报道相符。CT与MRI能够判断肿瘤的位置、大小及与周边组织的关系，反映肿瘤内部组织学情况。PET/CT能够在功能代谢与解剖位置两方面同时对SFT进行分析，运用于术前评估有无远处转移，有助于临床医师对病变情况的全面评估，在鉴别良恶性方面也能起到一定作用，但仍需要更大规模的样本进行评价。

三、病理检查与IHC

2013年版WHO骨与软组织肿瘤分类中[5]将MSFT的诊断标准确定为：①细胞密集分布；②细胞异型性；③核分裂像大于4个/10HPF；④肿瘤性坏死和(或)浸润性生长。由于SFT在形态学上缺乏特征性，因此IHC对其确诊起重要作用。几乎所有的SFT都表达波形蛋白(Vimentin)，90%～95%表达CD34，70%表达CD99，35%表达Bcl-2。由于SFT被证实是来源于CD34阳性的间叶细胞，因此CD34被认为是特异性较高的免疫标志物。随着分子生物学的发展，Robinson等[6]研究发现在SFT中存在着NAB2-STAT6基因融合，而这种变异是SFT发病的重要始动因素。本病例CD34、Vim、Bcl-2阳性，而未见细胞核STAT6表达，这可能是病人虽然出现复发及转移，但临床过程良好、长期生存的原因。

四、治疗与预后

外科手术切除是治疗SFT的主要手段，为了达到R0切除，扩大切除范围十分必要。切缘的情况与局部复发无关，但与远处转移明显相关。另外，一些新的手术方式也偶有报道，Sun等[7]采用自体肝移植术治疗了一例肝脏巨大SFT的病人，Kawamura等[8]采用腹腔镜切除一个起源于直肠系膜的盆腔SFT，Zhu等[9]采用内镜黏膜下剥离术治疗了1例罕见的食管SFT病人。辅助治疗方面，Bishop等[10]和Sala等[11]都认为手术合并放疗，相比仅手术病人，能更好地控制局部复发，但样本量小，仍需更大样本的研究证实。因发病率极低，药物治疗相关研究甚少。Stacchiotti等[12]报道了8例SFT病人进行达卡巴嗪单药治疗，12例病人行多柔比星与达卡巴嗪联合治疗，中位无进展生存期分别为7个月、6个月。Martin-Broto等[13]进行了第一个帕唑帕尼用于MSFT的2期临床试验，会对未来的靶向药物试验产生深远的影响。另一种多靶点的TKI舒尼替尼也在之前的文献中被认为对SFT有效[14]。

SFT大多为良性，完整切除后可治愈，但约12%～22%为恶性。Sala等[11]进行的一项关于162例回顾性研究显示，10年和20年的总生存率分别为76.8%和51.7%。该研究还表明年龄小于60岁是总生存率和远处转移的有利因素，令人意外的却是局部复发的不利因素；核分裂象大于4则是总生存率和远处转移最明确的不利预后因子。Demicco等[15]建立了一个关于转移发生率的风险评估模型：以肿瘤大小、核分裂象、坏死及年龄作为参考指标进行评分，将风险分为低、中、高三个级别。此模型在预测总生存期与无进展生存期上较其他模型更具区分价值，同时变量少，易采集，因此更适合于临床实践。这些回顾性研究初步揭露了SFT的临床预后特点，帮助临床医师进行更准确的病情判断。本例病人属于Demicco模型中风险组，但原发病灶位于脾静脉，经门静脉系统血行转移至肝脏及门静脉，这可能是本病人出现肝转移的原因。

SFT病例涉及血管系统非常罕见，笔者还尚未见文献报道脾静脉起源MSFT合并脾功能亢进，术前诊断为脾静脉血栓/瘤栓形成，由于局部复发及远处转移，经历了4次开腹切除手术，现已随访10年，目前病人影像学检查显示病灶已稳定3年，同时身体状况良好，因而选择了继续观察。但同种异体肝移植联合病变门静脉置换术可能是最佳治疗方案。放疗、化疗及靶向治疗对控制局部复发及远处转移可能有效，但仍需进一步研究证实。同时，长期随访具有非常重要的临床意义。