新型冠状病毒肺炎暴发流行中心疫区急腹症诊治经验

丁则阳，张斌豪，王伟，王宇蔚，杨熹，逯超，徐盟，郑伟红，张航，夏文飞，胡晓鹏，谢大兴，吴剑宏，张必翔，陈孝平

(华中科技大学同济医学院附属同济医院普通外科，湖北 武汉 430030)

由2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染导致的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)于2019年12月在武汉首次被发现并迅速在全世界范围内流行，给人民的健康造成了巨大的威胁[1]。COVID-19疫情发生后，华中科技大学同济医学院附属同济医院积极响应，根据疫情的变化迅速扩大发热门诊面积并设置发热留观病房，并坚决贯彻落实党中央决策部署，在短时间内将中法新城院区和光谷院区改造成COVID-19重症病人收治定点医院，同时快速动员全院大量医护人员投入到抗击疫情的一线。此外，在医护紧缺的情况下仍然保证着各类疾病急诊病人的救治[2]。同济医院普通外科积极响应号召，在大量医护人员被抽调至抗疫一线发热病房和COVID-19重症病房的情况下仍然维持着普通外科急诊病人的正常收治。自2020年1月24日因新型冠状病毒肺炎疫情湖北省启动重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应始至今(2020年2月29日)，已收治和处置腹痛为主要表现的急腹症病人19例，其中，合并COVID-19病人(确诊及疑似病例)5例。19例病人中，有急诊手术指征并行急诊手术处置的9例，恢复顺利者7例，死亡2例，其中确诊COVID-19病人行急诊手术处置1例，死亡1例；行保守治疗并密切观察病情变化者10例(包括4例COVID-19病人)，均恢复良好。以下为我们对上述病人救治中的经验与体会总结。

资料与方法

总结了自2020年1月24日因新型冠状病毒肺炎疫情湖北省启动重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应至2月29日总计38 d内华中科技大学同济医学院附属同济医院(包括主院区和目前被指定为COVID-19危重症病人救治定点医院的华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区和光谷院区)急诊收治的和院内会诊的急腹症病人的处置和预后。临床随访结束时间为2020年3月8日。

结 果

2020年1月24日至2月29日总计处置以腹痛为主要表现的急腹症病人19例，较去年同期明显减少。其中，临床诊断COVID-19的病人5例。19例中，入院或会诊时主要诊断分别为：空腔脏器穿孔6例(含1例COVID-19病人)，急性阑尾炎4例(含1例COVID-19病人)，肠梗阻5例(含2例COVID-19病人)，嵌顿性腹股沟疝1例，急性胃肠炎1例，胆总管结石伴急性胆管炎1例，术后腹腔感染1例(为COVID-19病人)。其中，进行急诊手术处置的病人为9例，分别为：①空腔脏器穿孔6例(含1例COVID-19病人)，5例在术后明确诊断为十二指肠溃疡并穿孔，1例在术后明确诊断为直肠恶性肿瘤伴乙状结肠穿孔，新型冠状病毒肺炎；②急性阑尾炎1例，术后明确诊断为急性坏疽及穿孔性阑尾炎；③肠梗阻1例，术后明确诊断为小肠扭转伴部分肠坏死；④嵌顿性腹股沟疝1例，术后明确诊断为右侧嵌顿性腹股沟斜疝。其余病人全部根据具体病情采用保守治疗方案的同时密切观察病情变化。至2020年3月8日随访截止日时，治愈出院或好转17例，死亡2例(含1例COVID-19病人)。随访至今未见密切接触上述COVID-19病人的医护人员出现感染表现。

死亡病人2例的诊治过程如下：

死亡病人1，女性，75岁，因腹痛伴发热1 d，外院咽拭子SARS-CoV-2核酸结果示阳性收入我院中法新城院区。既往于10年前行阑尾切除术。入院时体格检查:体温38.2 ℃，心率120次/min，血压170/104 mmHg。腹部体格检查见板状腹，全腹压痛伴反跳痛。入院前外院血常规示白细胞计数17.0×109/L，中性粒细胞比例0.843。外院腹部CT可见膈下游离气体，胸部CT提示病毒性肺炎。入院诊断：空腔脏器穿孔，疑诊新型冠状病毒型肺炎。有急诊手术探查指征，与病人家属电话沟通病情并取得口头知情同意后在三级防护下行急诊剖腹探查术。术中见腹腔约2 000 ml脓液，含大量粪渣，乙状结肠可见一约1.5 cm穿孔，内有粪便溢出，远端直肠可触及一4 cm×3.5 cm肿块，质硬。术中病人血压低，考虑脓毒症休克，升压药难以维持，跟家属电话沟通后行结肠穿孔修补加近段乙状结肠双腔造口术。术后诊断：①脓毒症休克，②乙状结肠梗阻并穿孔，③直肠恶性肿瘤。术后带气管插管转入ICU病房，予以加强抗感染治疗，继续行呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗，同时大剂量升压药物维持血压。然而病人术后脓毒症持续，高龄并伴直肠恶性肿瘤，最终在术后第5日因脓毒症休克所致多器官功能衰竭，经抢救无效而死亡。

死亡病人2，男性，65岁，因腹痛1周，加重1 d自急诊入院。病人有高血压、糖尿病病史，有脑卒中史，恢复后左侧肢体偏瘫，行走不便。入院时腹部体格检查见上腹部明显的腹膜刺激征。腹部CT提示胃十二指肠交界处水肿增厚穿孔可能，肝周少量游离气体。胸部CT提示支气管炎可能，病人近1周无发热病史。入院诊断空腔脏器穿孔，有急诊手术探查指征，与病人家属电话沟通病情并报医务处报备口头知情同意后在三级防护下行急诊剖腹探查术。术中探查见腹腔内约200 ml暗红血性浑浊液体，肝脏面、胆囊、胃窦粘连紧密，局限包裹。分离粘连，可见十二指肠降部外侧面一直径约5～6 cm巨大陈旧性溃疡穿孔，下缘延续至近十二指肠水平部，溃疡面少许渗血及胆汁样液体，余脏器未见明显异常，下缘延续至十二指肠水平部。遂行远端胃大部切除术(Billroth Ⅱ式)+十二指肠残端造瘘+空肠营养管置入术。手术过程顺利，术后继续予以抗感染，维持水电解质平衡，吸氧，营养支持治疗，然而病人因为严重脓毒症，高龄并伴有多种基础疾病，最终在术后第4日因脓毒症导致的多器官功能衰竭，经抢救无效而死亡。

讨 论

急腹症是普通外科急诊中最常见的病症。急腹症病人的可能病因多，涉及病种广泛，如何迅速做出正确的处置方案是对普通外科医师综合能力的考验。在COVID-19疫情暴发的背景下，如何处理上述病人又面临了新的挑战和更为复杂的形势。虽然已有研究报道中均发现，COVID-19病人有较大的比例在起病和就诊过程中出现消化道症状，包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等[3]，部分COVID-19病人甚至以消化道症状如腹泻等为首发表现[4]，此外，部分急腹症病人可伴有发热，这一症状又与COVID-19的常见症状重叠[5]。但我们在对COVID-19病人的救治中注意到，以急腹症为首发表现的COVID-19病人极为罕见，结合目前我们对COVID-19诊治的临床经验以及现有的COVID-19病理中消化道未见明显病变的报告[6]，我们在对有COVID-19病人有急腹症表现时的诊治倾向于将引起急腹症的病因与COVID-19作为两个独立的疾病来制定临床决策。但考虑到COVID-19在部分病人中可进展成重症，手术打击是否会诱导COVID-19的重症化仍不明确，同时考虑到COVID-19的强传染性，我们在COVID-19疫情期间在中心疫区诊治急腹症病人时无论其是否是COVID-19病人都做到仔细检查，严格把握手术指征，术中熟练操作，术后密切监护及观察，同时做好医护人员个人防护。具体包括：

(一)严于术前

在急诊病人入院时无论是否有发热、咳嗽等呼吸道症状时均加做SARS-CoV-2核酸检测和胸部CT检查，如胸部CT呈病毒性肺炎表现者按COVID-19疑似病例进行后续诊治。对于入院时病情危重无法行胸部CT检查的病人按COVID-19疑似病例做好防护。在遵循标准预防和分级防护的基础上，由于武汉是疫情高发地区，在急诊接诊时穿戴二级防护用品，接触所有病人时均穿戴三级防护用品。由于在2020年1月下旬疫情暴发的早期存在着防护物品短缺的情况，我院曾有当日值班的住院总医师和助理住院总医师在给1例术后腹腔感染的病人院内急会诊查看病人时因仅行二级防护，后该病人确诊为COVID-19，当日值班会诊的两位医师即行隔离，所幸至隔离期结束两位医师均未发现感染。

根据病人具体病情进行术前评估并制定手术方案。评估病人是否有手术指征及具体手术方案由当日值班的具有高级职称的普通外科二线或三线值班医师主持术前讨论确定。参加人员包括当日急诊手术团队(当日值班二线或三线医师，住院总医师，助理住院总医师，一线值班医师)，当日值班麻醉医师为主，必要时请感染科、呼吸科和影像科当日值班医师共同参与术前讨论。讨论不拘泥于形式，可以视频会议的方式完成。经评估后对于暂无急诊手术指征的急腹症病人给予密切观察的同时给予积极的对症治疗。经评估后有急诊手术指征，且初步评估心肺等大器官功能可耐受手术者，予以积极准备手术治疗。在疫情暴发后我们处置的19例急腹症病人中，入院或会诊时诊断为空腔脏器穿孔者、嵌顿性腹外疝无法手法还纳时间过长者、疑绞窄性肠梗阻者，均立即急诊行剖腹探查术；有1例急腹症病人术前考虑急性阑尾炎，经抗感染治疗症状未见明显好转并出现腹膜刺激征加重，亦予以行剖腹探查术；其余病人如考虑的诊断为急性胃肠炎(1例)、胆总管结石伴急性胆管炎(1例)、术后腹腔感染(1例)、急性阑尾炎(3例)、肠梗阻(3例)者，经积极的营养支持、抗感染治疗同时密切观察病情变化，后均好转出院。

决定病人行手术治疗后需立即进行术前谈话，同时通知手术室做好准备。疫情暴发后，术前谈话面临挑战：大多数病人家属由于限行交通不便无法来院，部分家属以疫情严重为由拒绝来院陪护，因此多数手术术前谈话是向医务处报备后与病人本人谈话签字，或通过电话、网络视频等方式完成并取得家属口头同意。手术知情同意书签署完成后立即通知手术室转运拟手术病人。转运过程严格按照我院根据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[7]为基础制定的《新型冠状病毒感染的肺炎防控相关措施和流程》，《疑似/确诊“新冠肺炎感染”手术处理细则》中的具体实施步骤完成。

(二)精于术中

疫情期间行普通外科急诊手术仍严格按照手术分级管理制度，由相应职称和年资的医师主刀完成相应的手术。我院普通外科对于急诊病人处置和手术医生的管理长期遵循五级诊疗负责制度(当日值班人员包括一线值班医师，助理住院总医师，住院总医师，二线值班医师，三线值班医师)，另设有专科主任备班，较之多数医院的三级医生值班制度更为严谨。疫情暴发后，由于大量的原参与值班的一线住院总医师(包括助理住院总医师)，二线、三线医师被抽调入抗疫战场，同时收治重症COVID-19病人的中法新城院区也开始了普通外科急会诊值班，值班医师团队从主院区住院总医师中抽调，此外还存在住院总医师会诊时因仅着二级防护接触了COVID-19病人而隔离的突发事件，上述制度的正常运转受到了严重挑战，因此我院普通外科根据新的形势迅速调整，对疫情期间的值班制度进行了相应调整，制定了抗疫战时值班制度：原助理住院总医师和住院总医师值班合并，原二线和三线值班合并，部分原二线甚至三线值班医师充实普通外科各专科一线值班，维持了三级医生值班制度。如遇急诊手术，必要时由当日未值班的医师协助完成。即便如此，对各位医生来说值班的频次也明显增大，对于各级医师的急诊快速处置能力亦是考验。截至目前，得益于各级值班医师们团结忘我的优良作风和精湛医术的支撑，战时值班制度运行至今已初步经受住考验。

急诊手术医生进手术室前按三级防护要求穿戴。穿脱防护服参照《新型冠状病毒感染的肺炎防控相关措施和流程》，以此为基础，在实际运用中，我们结合会诊中与各援鄂医疗队的交流，吸取各家的使用经验作有实用性的调整。如在双层无菌手套中加穿一双PE手套以减少手套间静摩擦力、方便穿脱。针对护目镜或面罩长时间穿戴容易起雾这一问题，我们在进行院内会诊时发现各医疗队的解决方案有所不同，但均有效，列举如下：①活力碘涂抹镜面或浸泡后晾干；②适量泳镜防雾剂涂抹镜面或面罩；③洗洁精、无色洗手液或类似的去污剂涂抹镜面。

手术中应做到熟练操作，密切配合，提高效率，避免体液喷溅，减少污染，尽量缩短手术时间。行剖腹探查术时应全面有序探查，避免漏诊，进行缝合等操作时可应用吻合器、切割闭合器、皮钉等辅助器械节约时间。在三级防护下行手术操作时尤为不易，不仅要克服憋闷感，防护服亦会造成手术人员的听、视、触觉功能下降，给精细操作带来困难。此外，如手术时间过长，则容易因长期呼吸不畅，防护服不透气大量出汗，精力难以集中并体力大量消耗而晕台。因此在保证手术安全性和效果基础上严格控制手术时间尤为重要，必要时进行手术人员的轮换。在手术中还需注意防止针刺伤，锐器伤引起职业暴露。结合我们的经验，我们的建议是术前适当补充香蕉、橙子等含钾量高的水果同时补充水分，因手术人员术中普遍体液丢失较多，术前预先补充可防止手术人员术中虚脱和晕台的发生。手术完成后按顺序脱下手术衣和三级防护装备，做好手卫生，上述全过程中应注意避免意外暴露，否则应进行隔离观察14 d。

术中如遇到突发事件，如防护服破损、皮肤被污染物污染时，应立即清除污染物，再用一次性吸水材料沾取0.5%碘伏或3%过氧化氢消毒剂擦拭消毒3 min以上，使用清水清洗干净。针刺伤等锐器职业暴露后，立即到病房内相对清洁区域如治疗室进行局部处理：脱下两层手套(一层一层脱)；血液用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，包扎伤口，重新戴上双层手套，按正常摘脱防护用品流程出缓冲间，根据暴露情况评估是否需要医学观察，需医学观察者，酒店隔离 14 d，在有条件的酒店该人员与其他医护人员尽量相对远离，观察期间如出现呼吸道症状，立即就诊。手术人员身穿防护服术中有恶心、眩晕感时立即在污染区坐下休息片刻，缓解后能继续工作者可继续留在污染区工作，无缓解者立即按流程摘脱防护用品后返回清洁区。呕吐者，不可在污染区摘脱口罩，立即按流程摘脱防护用品后返回清洁区处理。晕倒后无法自行返回清洁区者，联系清洁区人员做好二级防护后进入污染区，协助其返回清洁区。危及生命者，就地在病房相对清洁的房间内实施抢救，同时立即联系急诊手术备班人员继续手术。

(三)勤于术后

手术病人返回病房后应密切监护生命体征变化，在治疗上注重积极的营养支持，水电解质平衡，抗感染治疗。对于非COVID-19病人，术后由于免疫力下降增加了对SARS-CoV-2的易感性，应注意给病人做好一级防护，对病人进行传染病一级防护的宣教和指导的同时对病人进行SRAS-CoV-2核酸检测和胸部影像学的复查。对于COVID-19病人，在积极进行术后支持治疗的同时需密切关注肺部影像学、血氧饱和度值、呼吸频率的变化。由于防护服和口罩的阻隔时效性限制等因素，COVID-19病人所在的隔离病房污染区医护交接班较普通病房频繁，因此合并COVID-19的术后病人更需勤于查看生命体征，引流管引流量，液体出入量，实验室检查结果的变化，有明显异常变化者应及时、尽快纠正。脓毒症是急腹症病人术后处理较为棘手的临床综合征，死亡率高，在本文中所列的2例死亡病例的死亡原因均考虑为脓毒症所致的多器官功能衰竭。急腹症病人引起脓毒症的原因往往是病人就诊时即存在严重的腹腔内感染，如消化道穿孔时间较长，绞窄性肠梗阻伴肠坏死等，如在通过急诊手术去除了引起病人脓毒症的病因后，需对脓毒症进行积极的早期目标指导性治疗和集束化治疗，可降低死亡率[8]。

当前，对COVID-19疫情发起的阻击战已进入决胜阶段。在防控COVID-19疫情的严峻战争中，除了积极防控SARS-CoV-2的传播和救治COVID-19病人，作为普通外科医生还需注意对普通外科急诊病人的救治。与国家同舟，与人民共济，我们在起草制定了《新型冠状病毒肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议》的基础上[9]，在本文中分享了我们在武汉市这一COVID-19疫情最严重地区开展对急腹症病人的急诊处置的实战经验。我们相信，在党中央的正确领导下，在全国人民同心同德的支持下，我们一定能够取得这场疫情防控阻击战的全面胜利。

作者声明陈孝平、张必翔设计了本研究；抗击COVID-19疫情期间的华中科技大学同济医学院附属同济医院普通外科住院总医师团队(丁则阳，张斌豪，胡晓鹏，逯超，王宇蔚，杨熹，张航，夏文飞)和华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区普通外科急会诊团队(丁则阳，张斌豪，郑伟红，徐盟，王伟)参与本研究中所有病例的临床处置，数据收集；谢大兴、吴剑宏亦参与本研究中部分病例的围手术期临床处置；丁则阳、张必翔、陈孝平完成了论文撰写与修订。所有作者均声明不存在利益冲突。感谢全国各省市地区和军队系统的医务工作者对湖北省抗击COVID-19疫情工作的大力支持和无私援助！