新型冠状病毒肺炎疫情期老年人股骨粗隆间骨折的手术治疗

张成 陈树涛 高武长* 安超 刘延子

2019 年12 月，湖北省武汉市首次报道了新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）患者。2020 年1 月20 日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施，并制定了相关诊疗指南。最新流行病学研究证实，COVID-19 患者中，30 ～80 岁的患者约占86.6%，其中50 岁以上患者占66.5%[1]。老年人低能量损伤在疫情防控期间成为创伤患者的主体，而老年创伤患者需及时行手术治疗，尽早下地活动，以减少相关并发症发生[2]。股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的骨折之一，其发病率逐年上升。在老年髋部骨折患者中，粗隆间骨折占60%～70%，年死亡率为15%～20%[3]。目前的临床共识是早期手术治疗老年股骨粗隆间骨折。针对COVID-19 疫情期间收治的10 例老年股骨粗隆间骨折患者，笔者采用PFNA治疗方式，围手术期制定了严格规范的治疗方案，患者术后取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男6 例，女4 例; 年龄68 ～83 岁，平均年龄（74.1±4.4）岁; 左侧7 例，右侧3 例。其中3 例合并糖尿病; 2 例合并高血压; 2 例既合并糖尿病又存在高血压。致伤原因为平地摔伤8 例，高处坠落伤2 例。术前所有患者均行X 线片及CT 平扫检查股骨粗隆间骨折诊断明确。根据Evans分型: Ⅱ型2 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型2 例。

1.2 接诊患者流程

入院患者均接受流行病学调查，询问内容包括: 有无发热、咳嗽、咳痰、乏力及呼吸困难等症状; 近期是否去过武汉; 有无疫区接触史; 是否接触过新型冠状病毒肺炎患者或疑似患者等。对全部患者行体温检测; 行血常规、C 反应蛋白、红细胞沉降率以及降钙素原等实验室检查; 行胸部CT检查。若存在发热等症状引导患者去发热门诊就诊; 若患者检查结果出现异常，及时联系院内疫情防控专家组协助会诊。

1.3 术前准备流程

按接诊患者流程初步排除新型冠状病毒肺炎患者或疑似患者后，安排单间病房入住，并隔离观察3 ～5 d。医护人员采取二级防护措施。患者及陪护人员每天测量记录体温3次。人员管理: 陪护人员1 名，不允许更换陪护人员，陪护人员同样需要接受流行病学调查，行血常规等实验室检查及胸部CT 检查，以排除新型冠状病毒肺炎; 严禁无关人员出入病房; 拒绝家人、朋友探视。病房管理: 每天定时空气消毒2 次; 每天开窗通风2 次，时间不少于3 h。术前手术方案的制定: 针对股骨粗隆间骨折，目前临床常用的手术方式包括股骨近端锁定钢板（LPFP）、锁定动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等。疫情特殊时期，要尽量选择手术时间短、对机体创伤小、恢复快的治疗方案。综合考虑患者及家属意见后拟行PFNA 的手术术式。术前再次排查: 手术患者术前应再次行血常规、C 反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、凝血及生化等检查; 复查胸部CT; 完善下肢血管彩超检查，以便充分排查新冠肺炎，未行排查者不可盲目规划手术[4]。将血糖控制在8 mmol/L 及以下; 血压控制在150/90 mmHg 及以下。排除手术禁忌证后安排手术。

1.4 术中操作流程

患者的转运: 患者佩戴好口罩，使用专用手术电梯，进入手术室时再次测量体温，转运设备均为一用一消毒。手术间的准备: 每台手术后均使用紫外线照射消毒1 次，时间不少于30 min; 对手术间地面、器械台、设备、操作台等表面，使用含氯制剂（1 000 mg/L）擦拭，作用时间不少于30 min。手术人员管理: 尽量减少跟台人数，尽量减少人员流动，严禁观摩手术。每台手术要求1 名麻醉师、2 名护理人员、3 名手术人员（其中包括1 名术中透视人员），一旦进入手术间中途不得更换人员，所有医护人员采用二级防护措施。物品管理: 精简手术室配置; 物资满足手术即可，尽量做到只进不出; 医疗废物分类规范管理。

1.5 手术过程

采用联合阻滞麻醉，术中无需电刀，以减少气溶胶的产生。患者仰卧于牵引床上，患侧臀部适当垫高，注意保护会阴，双下肢垫绵衬后固定于牵引架。健肢屈曲固定于外展架;患肢伸直位行外旋外展牵引后再轻度内旋内收，C 臂下透视观察复位情况。依次消毒、铺单，若牵引复位不良，可用克氏针撬拨复位或用骨钩、复位钳、骨撬、骨拨、大血管钳等辅助复位。取股骨大转子顶点略偏后一长3 ～5 cm 纵行切口，触及大转子顶点后置入导针，透视见导针位于髓腔内，依次扩髓，置入合适型号的主钉。调整主钉深度后安装螺旋刀片瞄准器，置入股骨颈导针，导针尾端止于股骨头皮质下。透视下导针应正位位于股骨颈轴线下1/3 略偏下，侧位位于股骨颈中央[5]。测量长度后拧入合适的螺旋刀片，C 臂下透视正侧位见内固定位置可，瞄准器定位后远端拧入锁定钉1 枚，最后置入主钉尾帽。切口内放置引流管1 根，逐层缝合皮肤切口，术毕。

1.6 术后处理流程

术后继续单间病房隔离，预防性应用抗生素48 h，术后12 h 应用低分子肝素抗凝治疗。每天检测体温3 次，术后1 d、术后3 d 复查血常规、生化、C 反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等。术后2 d 观察引流量＜50 mL，拔除引流管。术后每隔2 天换药1 次，术后2 d 复查X 线片。医护人员在术后诊疗期间采用二级防护措施。鼓励患者早期活动，尽量减少患者住院时间。患者出院后通过微信视频进行术后康复指导。

典型病例: 患者，男，74 岁，因“摔伤左髋部疼痛伴活动障碍1 h”于2020 年2 月16 日入院（见图1）。

图1 A. 术前X 线片检查示股骨粗隆间骨折（EvansⅡ型）; B. 术前CT 检查示骨折断端移位嵌插，小转子游离; C. 术后正位X 线片检查示骨折对位对线良好;D.术后侧位X 线片检查示内固定位置可;E.术后7 d 患者在助行器辅助下下地站立

2 结果

本组10 例老年股骨粗隆间骨折患者在新型冠状病毒肺炎期间全部成功实施了PFNA 内固定手术，手术时间为（44.2±7.4）min，术中出血量为（165.3±23.3）mL，术后引流量为（87.5±12.2）mL，平均住院时间为（12.9±0.7）d。患者住院期间无交叉感染，未出现疫情的播散，患者得到了安全有效的治疗，患者对于治疗效果感到满意。

3 讨论

随着全球老年化的进展，股骨粗隆间骨折越来越常见[6]。治疗股骨粗隆间骨折的目的是恢复早期活动，降低相关并发症发生率，使患者尽量恢复到术前状态[7]。在Zang 等[8]的研究中指出，在股骨粗隆间骨折患者中，牵引保守治疗组死亡率高达34.6%，内固定组仅为17.5%。手术治疗已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法[9]。近年来髓内固定系统已成为治疗的主流方案，PFNA 展现了较传统髓内钉良好的生物力学优势[10]。

针对疫情期间新入院的老年股骨粗隆间骨折患者，笔者采用了PFNA 治疗方式。据武汉大学中南医院的一项研究推测，41%的新型冠状病毒肺炎确诊患者与医院内的感染有关[11]。在新型冠状病毒肺炎特殊时期，笔者系统规范了各个环节，通过积极充分的筛查、详细的围手术期治疗方案制定以及加强医护人员的防护等措施，避免了患者院内交叉感染、有效防止了疫情的播散，这是成功实施PFNA 内固定手术的重要前提。在潘杨等[12]的研究中指出，38 例中老年股骨转子间骨折患者接受了PFNA 治疗，术中发现手术时间为36 ～78 min，术中出血量为96 ～146 mL。其研究结果与笔者的结果相似。杨自龙等[13]比较分析了PFNA、Gamma钉和股骨近端解剖板治疗股骨转子间骨折的临床效果，PFNA固定组在出血量、切口长度、手术时间、骨折愈合时间及住院时间均优于Gamma 钉和股骨近端解剖板组。在疫情特殊时期，髋部骨折手术原则为无论采取何种手术方式，控制手术时间、减少软组织损伤和失血量及手术并发症对预后至关重要[14]。笔者可以发现，PFNA 治疗方式具有微创、出血少、手术操作时间短以及早期下地活动等优点，非常符合疫情期间手术治疗原则。术中需注意股骨颈干角的恢复，有文章报道当股骨颈干角≥125°时内固定物失败的发生率明显降低[15]。

在新型冠状病毒肺炎疫情期间，本科对10 例老年股骨粗隆间骨折患者全部成功实施了PFNA 内固定手术。在治疗方案的制定上，笔者充分考虑到了疫情特殊时期的手术治疗原则，综合分析了目前临床上常用的各种治疗股骨粗隆间骨折的手术术式，最终选定了PFNA 内固定手术，患者取得了良好的临床疗效。由于严格规范诊治操作流程，注意加强疫情防护，虽为新型冠状病毒肺炎特殊时期，患者住院期间并未发现交叉感染情况，未出现疫情的播散，患者得到了安全有效的治疗，并对于治疗效果感到满意。